Клинические рекомендации ESMO 2021 года. Саркомы мягких тканей. Что изменилось?

Клинические рекомендации ESMO 2021 года. Саркомы мягких тканей. Что изменилось?

В ноябре 2021 года в Annals of oncology journal опубликовано обновленное практическое руководство по диагностике, лечению и наблюдению пациентов с саркомами мягких тканей. Основные принципы остались прежними, однако, по некоторым есть ряд уточнений, рекомендаций и изменений.

Морфологическая верификация должна выполняться во всех случаях. Диагноз выставляется в соответствии с классификацией ВОЗ 2020 года. В связи с редкостью данной группы заболевания необходимо в 100% случаев подтверждение диагноза в референсном центре.

Целесообразно определение TP53 мутаций зародышевой линии до начала лечения, у пациентов младше 46 лет при наличии хотя бы у одного родственника первой или второй степени родства с TP53 ассоциированной опухолью в возрасте до 56 лет и/или наличие TP53 ассоциированной опухоли, которая возникла до 46-ти лет. При данной мутации проведение лучевой терапии может спровоцировать возникновение другой первичной опухоли. Так же в статье, на которую ссылаются авторы рекомендаций, говорится о возможном развитии других первичных опухолей после ХТ у пациентов с синдромом Ли Фраумени, однако, в рекомендациях об этом не сказано. (1)

При первичных опухолях мягких тканей МРТ является основным методом визуализации. Рентгенографию возможно использовать для исключения новообразований костей, выявления эрозии с риском перелома. При всех видах СМТ в качестве дополнительных методов инструментальных исследований, рекомендуется выполнение КТ ОГК, ОБП и ОМТ, по не является обязательным (ранее проведение КТ ОГК являлось обязательным). Ультразвуковое исследование может применяться в качестве скрининга, однако, при подозрении на ЗНО необходимо выполнять МРТ. Так же при ангиосаркоме, альвеолярной рабдомиосаркоме и светлоклеточной саркоме рекомендуется проведение МРТ головного мозга.

Согласно рекомендациям 2018 года, стандартом лечения локализованных опухолей на первом этапе является радикальное широкое иссечение опухоли с последующей ЛТ. Положительный край резекции приводит к значительному увеличению риска развития местного рецидива по сравнению с отрицательным краем резекции несмотря на применение послеоперационной ЛТ. (2) В рекомендациях 2021 года говорится о приоритетном применении ЛТ на предоперационном этапе. Предоперационная ЛТ увеличивает ВБП и ОВ, но сопряжена с большим риском развития послеоперационных осложнений. (3)

Проведение ЛТ при таких гистологических подтипах как миксоидпая липосаркома, солитарная фиброзная опухоль, миксофибросаркома и экстраскслстиая миксоидпая хондросаркома увеличивает ВБП, однако это никак не влияет на ОВ (4)

Вопрос о необходимости проведения неоадъювантоной и адъвантной химиотерапии при локализованных СМТ – открытый. Проведение химиотерапия может назначаться по решению мультидисциплинарного консилиума в референсных центрах пациентам с high-grade СМТ и/или высоким риском диссеминации процесса. (5) В отдельных публикациях говорится об увеличении ВБП и ОВ у пациентов получавших адъювантную ХТ. (6)

Отдельно говорится о целесообразности проведения химиотерапии у пациентов с ангиосаркомой, поскольку существует высокий риск местного и метастатического рецидива, а чувствительность к химиотерапевтическим препаратам (антрациклинам, ифосфамиду, таксанам, гемцитабину) высока, однако, окончательные доказательства в поддержку этого в настоящее время отсутствуют.

Ингибиторы NTRK (ларотректиниб, энтректиниб) применяются в лечении пациентов с местно-распространенными или метастатическими СМТ с NTRK-перестройкой. Для скрининга NTRK-слияния используется иммуногистохимия с pan-NTRK которая имеет чувствительность и специфичность около75–80%. Для подтверждения перестройки NTRK в случае положительной иммуногистохимической экспрессии необходимо выполнять молекулярно-генетическое исследование. В настоящее время в России возможно назначение данной терапии пациентам, у которых подтверждена данная перестройка, через опять же через заключения мультидисциплинарных консилиумов.

Тактика ведения пациентов с диссеминированными СМТ зависит от степени распространенности заболевания и гистологического подтипа, эти пациенты как и при первичном и локализованном процессе должны в обязательном порядке обсуждаться на междисциплинарном консилиуме референсного саркомного центра. При наличии у пациента изолированных, резектабельных метастазов в легкие, возможно их удаление хирургическим путем. (7) Обязательным является проведение КТ брюшной полости и сканирование костей или ПЭТ для подтверждения отсутствия других проявлений заболевания. Также возможно применение других локальных методов лечения, такие как стереотаксическая ЛТ.

Пациентам с местно-распространенными неоперабельными и/или диссемированными СМТ может быть предложена химиотерапия с паллиативной целью. В качестве стандартных схемы химиотерапии используются антрациклины в монорежиме или в различных комбинациях. Кобинированные схемы химиотерапии с включением доксорубицина по сравнению с моно химиотерапией доксорубицином имеют более высокую частоту ответа и более длительной ВБП , но не влияют на ОВ.

Монохимиотерапия доксорубицином показала лучшие результаты ВВП и ОВ по сравнению с комбинацией гемцитабина с доцетакселом. В связи с чем применение этой комбинации не рекомендуется в качестве первой линии терапии при распространенных СМТ, в том числе и при лейомиосаркоме матки. (8) Комбинация доксорубицин+дакарбазин показала лучшую эффективность по сравнению с комбинацией доксорубицин+ифосфамид в качестве первой терапии лейомиосарком. (9) Трабектедин является одной из опций лечения для пациентов с диссеминированными СМТ во вторую и более линию. Он доказал свою эффективность при лейомиосаркоме и липосаркоме. Встречаются публикации о применении трабектедина в комбинации с лучевой терапией. Комбинации гемцитабина с дакарбазином или гемцитабина с доцетакселом могут назначаться во вторую и более линию лечения у пациентов, получавших химиотерапию антрациклинами. Возможна комбинированная химиолучевая терапия, однако существуют высокие риски частоты развития гематологической токсичности, которая преимущественно встречалась у женщин и пожилых пациентов. (10) Пазопаниб используется в терапии пациентов с диссемированными СМТ во вторую и последующую линию лечения после применения антрациклинов, за исключением липосаркомы. Эрибулин может применяться во вторую и последующие линии лечения у пациентов с липосаркомами.

В целом, как отрицательные, так и неоднозначные результаты исследований в первую очередь связаны с редкостью и гетерогенностью заболевания. Ряд мировых специалистов сходится во мнении, что в дизайне и статистической обработке предыдущих мировых исследований были допущены ряд ошибок. В настоящее время идут разработка нового дизайна клинических исследований и методов статистической обработки с учетом всех наработанных мировых данных для редких нозологий.

1. Thierry Frebourg, Svetlana Bajalica Lagercrantz, Carla Oliveira, Rita Magenheim, D. Gareth Evans & The European Reference Network GENTURIS. Guidelines for the Li–Fraumeni and heritable TP53-related cancer syndromes.

2. Brian O'Sullivan , Aileen M Davis, Robert Turcotte, Robert Bell, Charles Catton, Pierre Chabot, Jay Wunder, Rita Kandel, Karen Goddard, Anna Sadura, Joseph Pater, Benny Zee. Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trial.

3. Kenneth R Gundle , Lisa Kafchinski , Sanjay Gupta , Anthony M Griffin , Brendan C Dickson, Peter W Chung , Charles N Catton , Brian O'Sullivan , Jay S Wunder , Peter C Ferguson. Analysis of Margin Classification Systems for Assessing the Risk of Local Recurrence After Soft Tissue Sarcoma Resection.

4. Dario Callegaro, Rosalba Miceli, Sylvie Bonvalot , Peter Ferguson , Dirk C Strauss , Antonin Levy , Anthony Griffin , Andrew J Hayes, Silvia Stacchiotti, Cecile Le Pèchoux, Myles J Smith, Marco Fiore, Angelo Paolo Dei Tos, Henry G Smith, Charles Catton, Paolo G Casali, Jay S Wunder, Alessandro Gronchi. Impact of perioperative chemotherapy and radiotherapy in patients with primary extremity soft tissue sarcoma: retrospective analysis across major histological subtypes and major reference centres

5. Sandro Pasquali, Sara Pizzamiglio, Nathan Touati, Saskia Litiere , Sandrine Marreaud, Bernd Kasper, Hans Gelderblom, Silvia Stacchiotti, Ian Judson, Angelo P Dei Tos, Paolo Verderio, Paolo G Casali, Penella J Woll, Alessandro Gronchi, EORTC – Soft Tissue and Bone Sarcoma Group. The impact of chemotherapy on survival of patients with extremity and trunk wall soft tissue sarcoma: revisiting the results of the EORTC-STBSG 62931 randomised trial

6. S Frustaci, F Gherlinzoni, A De Paoli, M Bonetti, A Azzarelli, A Comandone, P Olmi, A Buonadonna, G Pignatti, E Barbieri, G Apice, H Zmerly, D Serraino, P Picci. Adjuvant chemotherapy for adult soft tissue sarcomas of the extremities and girdles: results of the Italian randomized cooperative trial.

7. Shanda H Blackmon , Nipam Shah, Jack A Roth, Arlene M Correa, Ara A Vaporciyan, David C Rice, Wayne Hofstetter, Garrett L Walsh, Robert Benjamin, Raphael Pollock, Stephen G Swisher, Reza Mehran. Resection of pulmonary and extrapulmonary sarcomatous metastases is associated with long-term survival.

8. Beatrice Seddon, Sandra J Strauss, Jeremy Whelan, Michael Leahy, Penella J Woll, Fiona Cowie, Christian Rothermundt, Zoe Wood, Charlotte Benson, Nasim Ali, Maria Marples, Gareth J Veal, David Jamieson, Katja Küver, Roberto Tirabosco, Sharon Forsyth, Stephen Nash, Hakim-Moulay Dehbi, Sandy Beare. Gemcitabine and docetaxel versus doxorubicin as first-line treatment in previously untreated advanced unresectable or metastatic soft-tissue sarcomas (GeDDiS): a randomised controlled phase 3 trial.

9. Lorenzo D'Ambrosio, Nathan Touati, Jean-Yves Blay, Giovanni Grignani, Ronan Flippot, Anna M Czarnecka, Sophie Piperno-Neumann, Javier Martin-Broto, Roberta Sanfilippo, Daniela Katz, Florence Duffaud, Bruno Vincenzi, Daniel P Stark, Filomena Mazzeo, Armin Tuchscherer, Christine Chevreau, Jenny Sherriff, Anna Estival, Saskia Litière, Ward Sents, Isabelle Ray-Coquard, Francesco Tolomeo, Axel Le Cesne, Piotr Rutkowski, Silvia Stacchiotti, Bernd Kasper, Hans Gelderblom , Alessandro Gronchi, European Organization for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group Doxorubicin plus dacarbazine, doxorubicin plus ifosfamide, or doxorubicin alone as a first-line treatment for advanced leiomyosarcoma: A propensity score matching analysis from the European Organization for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group.

10. S Frustaci, F Gherlinzoni, A De Paoli, M Bonetti, A Azzarelli, A Comandone, P Olmi, A Buonadonna, G Pignatti, E Barbieri, G Apice, H Zmerly, D Serraino, P Picci. Feasibility of Preoperative Chemotherapy With or Without Radiation Therapy in Localized Soft Tissue Sarcomas of Limbs and Superficial Trunk in the Italian Sarcoma Group/Grupo Español de Investigación en Sarcomas Randomized Clinical Trial: Three Versus Five Cycles of Full-Dose Epirubicin Plus Ifosfamide.

Авторы: Конев А.А., Алиева Ф.У-Г.

ЗАДАТЬ ВОПРОС
Диагностика и лечения опухолей костей и мягких тканей. Профессиональная помощь онколога. Бесплатные консультации на сайте и в соц. сетях.