Абстракт. Опухоли грудной клетки — относительно редкое заболевание в клинической практике. Большинство опубликованных исследований опухолей грудной стенки обычно представляют собой одноцентровые ретроспективные исследования с участием небольшого числа пациентов. Таким образом, доказательства, касающиеся клинических выводов об опухолях грудной стенки, отсутствуют, и некоторые спорные вопросы еще предстоит согласовать. В январе 2019 года 73 эксперта в области торакальной хирургии, пластической хирургии, науки и техники совместно выпустили Консенсус китайских экспертов по резекции опухолей грудной стенки и реконструкции грудной стенки (издание 2018 года). После этого многочисленные эксперты выдвинули новые взгляды на некоторые академические вопросы в этой версии консенсуса, указав на необходимость дальнейшего обсуждения спорных моментов. Таким образом, мы провели опрос посредством администрирования анкеты среди 85 экспертов мира. Консенсус был достигнут по следующим основным вопросам. (I) Широкое иссечение должно быть выполнено для десмоидной опухоли (DT) грудной стенки. После исключения отдаленных метастазов мультидисциплинарной бригадой солитарную стернальную плазмоцитому можно лечить обширной резекцией и адъювантной лучевой терапией. (II) Следует попытаться выполнить широкое иссечение с расстоянием между краями более 2 см, чтобы получить границу резекции опухоли грудной стенки R0, если только опухоль не затрагивает жизненно важные органы или структуры, включая крупные сосуды, сердце, трахею, суставы и позвоночник. (III) У пациентов с опухолями грудной стенки, подвергающихся внеплановому иссечению (ВИ) впервые, необходимо как можно скорее провести широкое иссечение в течение 1–3 месяцев после предыдущей операции. (IV) Текущие критерии стадирования метастазов в опухолевые узлы (Американский объединенный комитет по раку) опухоли кости и саркомы мягких тканей не подходят для сарком грудной стенки. (V) Необходимо использовать жесткие имплантаты для реконструкции грудной клетки, когда максимальный диаметр дефекта грудной стенки превышает 5 см у взрослых и подростков. (VI) При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ), прорастающем грудную стенку, пациентам со стадией T3-4 N0-1 M0 рекомендуется широкое иссечение с неоадъювантной и/или адъювантной терапией. Поскольку четких руководств не хватает, эти согласованные заявления по спорным вопросам, касающимся опухолей грудной стенки и резекции, возможно, могут послужить дальнейшим руководством в клинической практике в ближайшие годы.
Представление. Опухоли грудной стенки относятся к доброкачественным и злокачественным новообразованиям, поражающим грудную стенку, включая первичные опухоли, возникающие из мышц, жировых кровеносных сосудов, оболочек нервов, хрящей или костей, метастатические опухоли и местную инвазию опухолей, возникающих из соседних органов, таких как легкие, средостение, плевра или молочная железа. Заболеваемость первичными опухолями грудной стенки низкая, составляет всего 5% всех опухолей грудной стенки. Большинство первичных опухолей грудной стенки представляют собой саркомы, на долю которых приходится 15–20% всех сарком, классифицированных в соответствии с 4-й редакцией классификации Всемирной организации здравоохранения. Из-за низкой заболеваемости саркомой грудной стенки и отсутствия клинических данных высокого уровня до сих пор не существует стадий TNM для сарком грудной стенки. В настоящее время только критерии стадирования TNM 8-го издания для опухолей костей (туловище, конечности, череп и челюстно-лицевая область) и сарком мягких тканей (туловище и конечности) могут быть использованы в соответствии с послеоперационным патологическим диагнозом.
Более того, принципы стадирования и лечения могут ссылаться на рекомендации Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) по клинической практике опухолей костей и сарком мягких тканей. Гистопатологическое биоразнообразие сарком предполагает различные терапевтические подходы в зависимости от места происхождения, гистологической степени и гистологической природы, которые едва ли могут быть описаны тремя факторами TNM. Тем не менее, большинство исследований, по которым составлены современные руководства, в основном сосредоточены на опухолях костей и саркомах мягких тканей конечностей, исключая саркомы грудной стенки. Это в основном связано с тем, что опубликованные исследования опухолей грудной стенки включают в основном небольшое количество пациентов, описывают единичные операции и почти все являются одноцентровыми ретроспективными исследованиями. По этой причине отсутствуют доказательства клинического лечения опухолей грудной стенки, а некоторые спорные вопросы хирургического и комбинированного лечения еще не согласованы.
В январе 2019 года 73 китайских специалиста в области торакальной хирургии, пластической хирургии, науки и техники совместно выпустили Консенсус китайских экспертов по резекции опухоли грудной стенки и реконструкции грудной стенки (издание 2018 г.). Хотя этот консенсус предоставил клинические рекомендации по диагностике и лечению опухолей грудной стенки, многие эксперты также выдвинули новые точки зрения на некоторые академические вопросы, указывая на необходимость дальнейшего обсуждения спорных моментов. Поэтому мы провели опрос путем введения анкеты среди 85 специалистов для выработки новой версии экспертного консенсуса, затрагивающей спорные моменты хирургического лечения опухолей грудной стенки.
Материалы и методы. 19 мая 2021 года 62 эксперта со всего мира были вызваны в Сиань (провинция Шэньси, Китай) для обсуждения спорных моментов опухоли грудной стенки, а еще 23 эксперта ответили по электронной почте со своими взглядами на спорные вопросы. Эксперты для исследования были отобраны в соответствии с должностью, региональным распределением и независимым хирургическим опытом по поводу опухоли грудной стенки. Все спорные вопросы были розданы участникам в виде анкет, в том числе о возможности оперативного вмешательства при редких опухолях, выборе края резекции, объема и сроков повторной резекции, стадировании сарком грудной стенки, реконструкции дефекта грудной стенки, выборе имплантатов, лечение немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) стадии Т3-4 с прорастанием грудной клетки и т. д. Все результаты анкеты суммировались и подсчитывалась доля одобренных ответов на каждый спорный вопрос. Уровень одобрения был указан в каждом консенсусе, чтобы представить мнение экспертов по этому спорному вопросу. Заключениям был присвоен разный уровень рекомендательности по следующим критериям: 1-я категория (экспертность более 80%), 2-я категория (экспертность 60-80%), 3-я категория (экспертность 40 баллов). –60%). На основании вышеизложенных выводов сформирована новая версия экспертного консенсуса по поводу опухоли грудной стенки. Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы.
Результаты и дискуссия. Консенсус 1: Широкое иссечение следует проводить при десмоидной опухоли (ДО) грудной стенки (категория 1). После исключения отдаленных метастазов мультидисциплинарной командой солитарную плазмоцитому (SP) грудной стенки можно лечить с помощью обширной резекции и адъювантной лучевой терапии (категория 3).
Впервые описанные John Macfarlane в 1832 г., ДО могут быть диагностированы в брюшной полости, грудной клетке, лопаточном поясе, тазовом поясе и дистальных концах нижних конечностей. Хотя ДО были идентифицированы как доброкачественные опухоли в начале из-за редкости метастазирования, они были склонны к рецидиву или инвазии даже после широкой резекции. Патологические особенности ДО значительно отличаются от злокачественных опухолей; тем не менее, ДО считаются эквивалентными саркоме низкой степени злокачественности из-за их склонности к локальной инвазии и частым рецидивам. Таким образом, эксцизионное удлинение ДО всегда было предметом обсуждения.
ДО — относительно редкое заболевание в клинической практике, при этом 7–10% ДО возникают в грудной стенке. Таким образом, стандарт лечения еще не достигнут, поскольку многие специалисты придерживаются различных позиций в отношении окончательного варианта лечения и клинической перспективы. В некоторых исследованиях ДО грудной стенки были исключены из злокачественных образований, и пациенты не получали широкое иссечение и адъювантную терапию. Тем не менее, многие исследователи рассматривают ДО грудной стенки как саркому низкой степени злокачественности и выполняют у этих пациентов широкое иссечение и реконструкцию грудной стенки. Есть некоторые объяснения этих противоположных академических взглядов. Одной из важных причин является то, что состояние края и толщина резекции не были связаны с рецидивом ДО в многочисленных исследованиях. Однако, поскольку большинство исследований были ретроспективными, одноцентровыми анализами с низким уровнем доказательности, окончательные выводы о состоянии края еще не были сделаны в некоторых клинических рекомендациях. В этом опросе 80,5% хирургов согласились с тем, что ДО грудной стенки следует лечить как злокачественное образование с обширной резекцией. Для получения края резекции R0 при опухолях грудной стенки следует попытаться выполнить широкое иссечение с расстоянием между краями более 2 см. Хирургический край R0 должен быть получен, насколько это возможно, без ущерба для функции жизненно важных органов, в то время как хирургический край R1 может быть принят только при наличии
риска серьезных осложнений.
SP является одним из подтипов множественной миеломы, в том числе костные и внекостные заболевания. СП встречается редко и характеризуется локальным скоплением неопластических моноклональных плазматических клеток без признаков системного миеломатоза. SP составляет менее 5% всех новообразований плазматических клеток и в основном встречается в позвоночнике, тазу и плечевом поясе, редко — в грудине, ребрах и ключицах. В соответствии с текущими клиническими руководствами в качестве начальной стандартной терапии рекомендуется лучевая терапия в дозе 40–60 Гр. Хирургическое вмешательство разрешено только в случае локальной нестабильности кости или серьезного сдавления нерва. Тем не менее, несколько образцов с солитарной плазмоцитомой грудины ранее подвергались широкой резекции и реконструкции грудной стенки в клинической практике. Во многих статьях эти хирургические образцы представлены в виде историй болезни. Сабанатан и др. представили 17 случаев SP грудной стенки, которым выполнено радикальное иссечение, и семь из них прогрессировали до множественной миеломы в течение 2 лет после операции. Кроме того, 5-летняя выживаемость 59% была аналогична показателям, о которых сообщалось в предыдущих исследованиях.
Кроме того, группа из шести пациентов с солитарной плазмоцитомой грудины в больнице Танду (провинция Шэньси, Китай) получила широкое иссечение и адъювантную химиотерапию, а медиана безрецидивной выживаемости составила 36 месяцев. Из этих пациентов у трех развилась множественная миелома, и один пациент умер от болезни.
Большинство зарегистрированных случаев широкого иссечения являются ретроспективными исследованиями с небольшим размером выборки. Несмотря на полное удаление локального очага, выживаемость без признаков заболевания не улучшалась путем иссечения, а долгосрочная выживаемость зависела от последующего развития множественной миеломы. Из-за отсутствия клинических данных высокого уровня роль хирургического лечения плазмоцитомы грудной стенки остается спорной. В этом опросе 54,8% хирургов согласились с тем, что СП грудной стенки следует лечить путем обширной резекции, а 32,1% из них рассматривали лучевую терапию как первое лечение СП грудной стенки. Кроме того, 13,1% хирургов не были уверены в этом вопросе. Перед операцией необходима мультидисциплинарная команда, включая онколога, гематолога и лучевого терапевта. Перед операцией необходимо провести ПЭТ-КТ и пункцию костного мозга для исключения отдаленных метастазов заболевания. Учитывая системный характер плазмоцитомы, в клинической практике рекомендуется адъювантная лучевая терапия. Адъювантная химиотерапия является спорным вопросом из-за недостаточности клинических данных и рекомендуется только в случае прогрессирования заболевания после ЛТ по данным ПЭТ-КТ.
Консенсус 2: Следует попытаться выполнить широкое иссечение с расстоянием от края более 2 см, чтобы получить край резекции R0 для опухолей грудной стенки. Учитывая сложность реконструктивной хирургии на соседних органах, включая крупные сосуды, сердце, трахею, суставы и позвоночник, нет необходимости получать достаточное расстояние от края резекции, если опухоль грудной стенки затрагивает эти жизненно важные органы. Однако ткани, прилегающие к опухоли грудной стенки (например, фасциальный слой), должны быть максимально удалены.
Что касается опухолей рукоятки грудины, то в качестве маркера безопасного края можно использовать капсулу articularis sternoclavicularis, если опухоль не прорастает в капсулу сустава.
Радикальная резекция с краем R0 является стандартным хирургическим лечением большинства опухолей. Однако взаимосвязь между границей резекции R0 и прогнозом саркомы грудной стенки является спорной. В ряде предыдущих ретроспективных исследований широкое иссечение сарком грудной стенки было совершенно не связано с рецидивом опухоли и выживаемостью пациентов. Однако в других исследованиях сообщалось, что у пациентов с широким иссечением частота рецидивов была ниже, а выживаемость была выше. Остается спорным, может ли широкое иссечение привести к лучшим результатам выживаемости пациентов, поскольку это часто означает увеличение хирургических трудностей, послеоперационных осложнений и более высокие клинические затраты. Поскольку вышеуказанные исследования были одноцентровыми ретроспективными исследованиями с небольшой выборкой и низким уровнем клинических доказательств, окончательные выводы нуждаются в дальнейшей проверке. В этом опросе 71,4% хирургов считали, что широкое иссечение является ключевым предиктором рецидива и выживаемости пациентов с опухолями грудной стенки, а 22,6% из них не были уверены, может ли широкое иссечение привести к лучшим результатам выживаемости пациентов. Более того, 6% хирургов считали, что широкое иссечение бесполезно для пациента. Некоторые возможные причины можно резюмировать следующим образом. Множественные патологические типы опухоли грудной стенки приводят к значительной неоднородности в предыдущих исследованиях. Кроме того, патологические типы, включенные в предыдущие исследования, сильно различаются, как и уровень квалификации хирургов. Кроме того, небольшой размер выборки также является важным фактором, влияющим на результаты исследования.
Хотя большинство хирургов могут согласиться с резекцией R0 при опухолях грудной стенки, детальное значение расстояния хирургического края остается спорным. Кинг и др. расценивали 4 см на всех срезах опухолей грудной стенки как расстояние хирургического края и заявляли о необходимости удаления по одному ребру, отступая от верхнего и нижнего краев опухоли. Пятилетняя частота рецидивов у пациентов в группе с краем 4 см (29%) была ниже, чем в группе с краем 2 см (56%), но разница не была статистически значимой. В некоторых исследованиях пациенты с хирургическим краем 2 см также могут добиться хорошего прогноза выживания. Парк и др. считали, что пациенты с хирургическим краем 1,5 см также могут иметь хороший прогноз. В клинической практике чем больше диаметр опухоли, тем сложнее добиться широкого иссечения. В частности, при саркоме груди широкое иссечение часто требует резекции прилежащего перикарда, вилочковой железы, крупных кровеносных сосудов и других важных органов. Чем больше дефект, тем сложнее реконструктивная операция. Таким образом, в тех случаях, когда реконструктивная операция не может быть выполнена, в том числе на магистральных сосудах и сердце, допустим положительный хирургический край (R1). В этих случаях следует рассмотреть послеоперационную лучевую терапию.
В этом опросе 51,2% хирургов считали, что при широком иссечении должно быть гарантировано расстояние от края 2–3 см. Кроме того, 20,2% хирургов считали, что должно быть гарантировано краевое расстояние 3–4 см, а 13,1% из них считали, что необходимо получить краевое расстояние 4–5 см. Примечательно, что 69,84% хирургов сочли, что нет необходимости достигать достаточного расстояния на всех краях опухоли. Граница R1 может быть приемлемой, если опухоль грудной стенки расположена рядом с жизненно важными органами, включая магистральные сосуды, сердце, трахею, суставы и позвоночник.
Что касается опухолей рукоятки грудины, то 76,19% хирургов считали, что капсула articularis sternoclavicularis может использоваться в качестве маркера безопасного края, если опухоль не прорастает в капсулу сустава. Что касается иссечения кожи, прилегающей к опухоли, 41,3% торакальных хирургов считали, что кожа на поверхности опухоли все еще широко иссечена, хотя визуализационные и пальпаторные исследования не указывали на инвазию кожи, а иссечение расширение было основано на обеспечении разреза шва.
Консенсус 3: У пациентов с опухолями грудной стенки, которым впервые проводят внеплановое иссечение (ВИ), необходимо как можно скорее провести широкое иссечение в течение 1–3 мес после предыдущей операции (категория 1). Для удаления остаточной опухоли следует попытаться выполнить широкое иссечение с расстоянием между краями более 2 см (категория 1). Адъювантная лучевая терапия или системная химиотерапия могут быть выполнены в зависимости от конкретной ситуации повторной резекции (категория 3).
Нередко хирург оперирует предполагаемое доброкачественное образование мягких тканей без соответствующей предоперационной визуализации или предварительной биопсии, а затем иссекает поражение, не обращая внимания на хирургические края. Такая операция была названа «незапланированной эксцизией» или процедурой «упс». Большинство ВИ выполняются хирургами без специальной онкологической подготовки, особенно в стационарах первичного звена. После незапланированной операции сложно принять следующее решение, если у пациента диагностирована злокачественная опухоль. Существуют разногласия относительно того, приводят ли ВИ к более высоким показателям рецидивов и выживаемости. Некоторые предыдущие исследования показали, что ВИ локальных сарком мягких тканей не оказывали значительного влияния на выживаемость, специфичную для заболевания, и выживаемость без метастазов по сравнению с плановыми иссечениями. Напротив, несколько предыдущих исследований подчеркивали проблемы, связанные с ВИ, показывая более высокую частоту местных рецидивов даже после удаления остаточной опухоли в повторно резецированных образцах. При анализе 295 пациентов с саркомой мягких тканей, перенесших расширенную повторную резекцию ложа опухоли, остаточные новообразования были видны невооруженным глазом у 28% пациентов, тогда как микроскопически видимые остаточные опухоли присутствовали у 46% пациентов. 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость пациентов, перенесших повторную резекцию, была значительно выше, чем у пациентов, которым не выполнялась расширенная повторная резекция. Однако саркома грудной стенки составляет небольшой процент этих случаев; таким образом, уровень доказательств, подтверждающих эти выводы, низок.
Кроме того, оптимальные сроки повторной резекции до сих пор не определены. При повторной операции трудно оценить анатомическую локализацию первичной опухоли грудной стенки, особенно операционные края кожи и мягких тканей, что может привести к неправильной оценке объема резекции. В этом опросе 82,2% хирургов считали, что процедуру повторной резекции следует проводить в течение 1–3 мес после незапланированной резекции. Более того, 73% хирургов считали, что при повторной резекции должно быть гарантировано краевое расстояние 2–4 см, а 16% из них считали, что необходимо получить краевое расстояние 4–5 см. Также 50% хирургов согласились на местную лучевую терапию в ложе опухоли или химиотерапию.
Консенсус 4: Текущие критерии стадирования (TNM) (Американский объединенный комитет по раку, AJCC) опухоли кости и саркомы мягких тканей (туловище и конечности) не подходят для сарком грудной стенки, и необходимо разработать новые критерии стадирования сарком грудной стенки (категория 2). В зависимости от локализации саркомы грудной стенки лимфодиссекция может быть выполнена в хирургически видимой области или в прилегающей области средостения (категория 3).
Из-за низкой заболеваемости саркомой грудной стенки и отсутствия клинических данных высокого уровня в настоящее время не существует стадий TNM для саркомы грудной стенки. Некоторые костные опухоли, в том числе остеосаркома, хондросаркома, саркома Юинга должны быть стадированы в соответствии с критериями 8-го издания TNM для опухолей костей (туловище, конечности, череп и челюстно-лицевая). Некоторые саркомы мягких тканей, в том числе лейомиосаркома, синовиальная саркома, фибросаркома, примитивная нейроэктодермальная опухоль, гемангиосаркома и т. д., могут быть стадированы в соответствии с критериями 8-го издания TNM для стадирования сарком мягких тканей (туловище и конечности).
Однако, между двумя системами стадирования есть много существенных различий, особенно в отношении критериев Т. В критериях стадирования TNM опухолей костей (туловище, конечности, череп и челюстно-лицевая) опухоль подразделяется на Т1 (≤8 см), Т2 (> 8 см) и Т3 (выходящая за пределы опухоль…) с отсечкой 8 см. В критериях стадирования TNM сарком мягких тканей (туловище и конечности) опухоль делится на Т1 (≤5 см), Т2 (5–10 см), Т3 (10–15 см) и Т4 (> 15 см). , с отсечкой 5, 10 и 15 см, а также учитывает расположение опухоли (глубокое или поверхностное) и гистологическую степень. В одном из основных источников для установления двух критериев стадирования в основном были включены саркомы конечностей (60%), в то время как саркомы туловища (20%) встречались реже, и не было группировки сарком грудной стенки из-за малая выборка.
Примечательно, что анатомия конечностей и грудной клетки сильно различается. Остеогенные и хондрогенные саркомы грудной стенки диаметром 8 см часто поражают 2–3 соседних ребра, плевру, легкое, крупные сосуды и другие органы, но текущая стадия Т1 может недооценивать тяжесть заболевания. Что касается других опухолей, то определение степени инвазии опухоли только по диаметру может быть неточным. Кроме того, из-за низкой частоты метастазов сарком в лимфатические узлы в текущих рекомендациях не указывается диссекция лимфатических узлов. Тем не менее, есть многочисленные лимфатические узлы, окружающие саркомы грудной стенки, прилегающие к переднему средостению. Хотя Риад и соавт. сообщили о метастазах в лимфатические узлы у 3,7% пациентов с саркомами мягких тканей конечностей, но метастазы в лимфатические узлы сарком грудной стенки еще не исследовались.
В этом опросе 76,5% хирургов считали, что текущие критерии стадирования TNM опухолей костей и сарком мягких тканей не подходят для сарком грудной стенки и необходимо установить специальные критерии стадирования для сарком грудной стенки. Кроме того, 58,7% хирургов считали, что диссекцию лимфатических узлов следует выполнять в видимой области или в прилежащей области средостения.
Консенсус 5: Необходимо использовать жесткие имплантаты для реконструкции грудной стенки при дефекте грудной стенки более 5 см у взрослых (категория 2) и подростков (категория 3). Титановая пластина и сетка из полиметилметакрилата являются наиболее часто используемыми жесткими имплантатами. Персонализированные имплантаты, такие как имплантаты с трехмерной печатью, имеют то преимущество, что анатомически восстанавливают дефект грудной стенки.
Традиционно дефекты грудной стенки с максимальным диаметром более 5 см следует восстанавливать с помощью жестких имплантатов, чтобы предотвратить флотацию грудной клетки, парадоксальное дыхание и/или дыхательную недостаточность. Дефекты грудной клетки, прилегающие к лопатке, следует реконструировать жесткими имплантатами, если максимальный диаметр дефекта превышает 10 см. Тем не менее, приведенные выше взгляды в основном основаны на хирургическом опыте и консенсусе клиницистов, и до сих пор отсутствуют клинические доказательства высокого уровня, подтверждающие их.
Кроме того, у подростков с опухолями грудной стенки следует учитывать долгосрочную выживаемость после широкого иссечения и уделять больше внимания развитию послеоперационного сколиоза. Несколько исследований показали, что примерно у 20-30% подростков с широким иссечением грудной стенки развивается сколиоз через 5-10 лет после операции. Использование гибких материалов, таких как сетка, для реконструкции грудной клетки может увеличить податливость грудной клетки, что может увеличить риск сколиоза. Поэтому рекомендуется использование жестких имплантатов для реконструкции грудной стенки. Однако, использование жестких имплантатов для реконструкции грудной стенки может привести к послеоперационному ограничению роста грудной клетки; таким образом, многие врачи очень осторожно относятся к использованию жестких имплантатов у подростков с дефектами грудной клетки.
В клинической практике используются различные типы жестких имплантатов, в том числе Matrix-RIB, STRATOS, Ribfix Blu и Sternalock, титановая сетка, полиметилметакрилат, персонализированные имплантаты и др. Выбор имплантатов в основном основывается на хирургическом опыте, и соответствующие клинические исследования, сравнивающие восстановительные эффекты упомянутых имплантатов, отсутствуют. Преимущество имплантатов с трехмерной печатью заключается в анатомическом восстановлении дефекта грудной клетки с очень хорошим потенциалом клинического применения. Многочисленные медицинские центры провели реконструкцию грудной стенки с использованием этих имплантатов, что является одним из важных достижений в области реконструкции грудной стенки за последние годы. В качестве 3D-имплантатов можно изготовить несколько биоматериалов, включая титан, полиэфир-эфир-кетон (PEEK) и поликапролактон. Титан является наиболее распространенным материалом для имплантатов в клинической практике, но чрезмерный модуль упругости титана может оказывать экранирующее воздействие на рост кости. PEEK имеет модуль упругости, близкий к модулю кортикальной кости, но гидрофобный интерфейс PEEK может влиять на срастание кости.
Тем не менее, 3D-имплантаты требуют навыков от хирургов и инженеров, которым требуется негласное сотрудничество в процессе проектирования, производства и хирургии для достижения идеальных клинических эффектов. 3D-Импланты еще не были одобрены Государственным управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) или Национальным управлением медицинской продукции Китая, и хирургическое вмешательство может проводиться только в рамках клинических исследований в нескольких медицинских центрах. В этом опросе 71,4% хирургов всегда используют жесткие импланты для реконструкции грудной стенки, если максимальный диаметр дефекта грудной клетки превышает 5 см; 47,6% из них используют титановые имплантаты, в том числе Matrix-RIB, STRATOS и титановую сетку, а 15,4% из них используют полиметилметакрилатные и другие имплантаты. Также 50,8% торакальных хирургов считали необходимым использование жестких имплантатов для реконструкции дефектов грудной стенки у пациентов подросткового возраста. Что касается выбора материалов для реконструкции, 82,5% хирургов использовали синтетическую сетку и биологическую сетку, включая полипропиленовую сетку, сетку из полимолочной кислоты, нейлоновую сетку, сетку из политетрафторэтилена (ПТФЭ), сетку с силиконовой мембраной, сетку из бычьего перикарда, сетку из свиной брыжейки, искусственную кожа и т.д.
Консенсус 6: Для НМРЛ, проникающего в грудную стенку, широкое иссечение рекомендуется пациентам со стадией T3-4 N0-1 M0 (категория 2). При НМРЛ без метастазов в лимфатические узлы (стадия T3-4 N0 M0) рекомендуется хирургический метод лечения (категория 2) + адъювантная химиотерапия (категория 3) ± лучевая терапия (категория 3). При НМРЛ с метастазами во внутригрудные лимфатические узлы (стадия T3-4 N1 M0) рекомендуется схема лечения: неоадъювантная химиотерапия (категория 2) ± лучевая терапия (категория 2) + операция (категория 2).
Немелкоклеточный рак легкого, прорастающий в грудную стенку, является редким клиническим заболеванием. В соответствии с критериями стадирования TNM в 8-м издании Руководства по клинической практике NCCN NSCLC, NSCLC, прорастающий в грудную стенку, может быть классифицирован как стадия T3 или T4. Ряд ретроспективных клинических исследований показал, что пациентам с немелкоклеточным раком легкого, прорастающим грудную стенку, может помочь хирургическое вмешательство, особенно пациентам без метастазов в лимфатические узлы. У пациентов с немелкоклеточным раком легкого, прорастающим грудную стенку (стадия T3-4 N0 M0), 5-летняя выживаемость может достигать 30–67%. Однако большинство из вышеперечисленных исследований были ретроспективными, одноцентровыми и маловыборочными с низким уровнем клинических доказательств. Таким образом, в руководствах NCCN и Китайского общества клинической онкологии хирургическое вмешательство рекомендуется только в качестве доказательства уровня 2 для пациентов с немелкоклеточным раком легкого, прорастающим в грудную стенку (стадия T3-4 N0 M0).
Резекция R0 и инвазия лимфатических узлов являются основными прогностическими факторами для НМРЛ, прорастающего в грудную стенку. В этом опросе 76,2% хирургов согласились на широкое иссечение у пациентов с НМРЛ с прорастанием грудной стенки без метастазов в лимфатические узлы (стадия T3-4N0M0), а 50,8% из них продолжали проводить адъювантную химиотерапию и/или лучевую терапию. Также 66,6% хирургов согласились выполнить широкое иссечение у пациентов с НМРЛ, прорастающим грудную стенку с метастазами в прикорневых лимфатических узлах (стадия T3-4N1M0), а 62,6% назначали неоадъювантную химиотерапию и/или лучевую терапию до операции. Только 17,5% хирургов рассматривали возможность операции у пациентов с НМРЛ с прорастанием грудной стенки с метастазами в лимфатические узлы средостения (стадия T3-4N2M0). Следует попытаться выполнить широкое иссечение с краем резекции более 2 см с целью резекции R0 для достижения резекции единым блоком.
Ключевые вопросы и перспективы. Вопрос 1: Хотя десмоидная опухоль с самого начала была идентифицирована как доброкачественная опухоль из-за редкого метастазирования, она была склонна к рецидиву или инвазии даже после широкой резекции. Патологическая особенность ДО существенно отличается от злокачественной опухоли, однако ДО расценивается эквивалентной саркоме низкой степени злокачественности из-за склонности к локальной инвазии и частых рецидивов. Следует ли выполнять обширную хирургическую резекцию по поводу ДО?
Карел У. Э. Халсеве: Да.
Ивонн Л. Дж. Виссерс: Да.
Эрик Р. де Лоос: Да.
Джузеппе Марулли: широкое иссечение является наиболее эффективным методом лечения, при котором затрагивается как минимум одно непораженное ребро выше и ниже очага поражения, а также межреберные мышцы, плевра и широкий край прилегающих мягких тканей и костей. Целью должна быть резекция с широким (R0) микроскопическим краем с локальным контролем в 85%.
В некоторых случаях положительные (R1) микроскопические поля могут быть приняты, когда радикальное иссечение может быть затруднено (процесс затрагивает паравертебральные структуры, позвоночник, плечевое сплетение, крупные сосуды или распространяется на мягкие ткани шеи) или когда паллиативное хирургическое уменьшение опухоли выполняется как спасающее жизнь лечение, когда присутствует компрессия жизненно важных органов.
Однако, если можно ожидать положительный микроскопический край, следует отдать предпочтение другим методам лечения, кроме хирургического. Кроме того, если резекция R1 проводится в рамках лечения первой линии, недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать либо периоперационную лучевую терапию, либо повторную операцию. Хотя риск местного рецидива, по-видимому, ниже после комбинированного лечения, разница между хирургическим вмешательством и хирургическим вмешательством в сочетании с периоперационной лучевой терапией не является статистически значимой.
Alberto Sandri: ДО грудной клетки встречаются редко и должны рассматриваться как пограничные опухоли из-за высокой частоты рецидивов и их возможного генетического актива. Агрессивная хирургия должна быть основой лечения, направленного на резекцию R0. Тщательная предоперационная оценка и планирование могут помочь в определении объема операции (КТ, RMN). Свободный край должен быть не менее 2–3 см с резекцией на всю толщину, если это возможно, учитывая близость опухоли к жизненно важным органам. Если резекция R0 не может быть достигнута, тогда обязателен мультимодальный подход либо в неоадъювантном, либо в адъювантном режиме (RT+/КТ). Рутинное наблюдение обязательно в течение многих лет после оперативного лечения на предмет возможного рецидива заболевания.
Андреа Билле: Учитывая повышенный риск местного рецидива, да.
Джин Ён Чжон: Abbas et al. выполнили радикальную резекцию ДО грудной стенки у 53 пациентов, полную резекцию в 44 случаях и неполную резекцию в 9 случаях. Частота рецидивов составила 89% при неполной резекции и 18% при полной резекции. Как и в этом отчете, если резекция неполная, частота рецидивов очень высока, поэтому я считаю, что следует выполнять обширную резекцию.
Luca Ampollini: Я думаю, что широкие хирургические резекции должны быть выполнены по поводу ДО, даже если маргинальный статус (близкий край резекции) операции не был связан с рецидивом ДО в многочисленных исследованиях. Случай рецидива опухоли может быть довольно сложным. По этой причине, в основном у молодых пациентов, следует проводить широкое иссечение и реконструкцию грудной стенки. Сообщалось о частых рецидивах даже в случае предшествующей макроскопической резекции.
Масацугу Хамаджи: Я согласен с тем, что широкую радикальную резекцию следует проводить в качестве первой процедуры, когда это возможно, тогда как при рецидиве следует рассматривать меньшую резекцию, учитывая потенциальные рецидивы.
Yuichiro Ueda: Хирургическое лечение первичной ДО грудной стенки требует широкой локальной резекции, так как часто развиваются локальные рецидивы. В случаях рецидива или неадекватной резекции следует рассмотреть комбинированную терапию. По моему опыту, отдаленные метастазы ДО встречаются редко.
Жолт Шиклавари: Я не согласен с вашим мнением. Десмоидный фиброматоз представляет собой местно-агрессивное, но не метастазирующее глубоко расположенное (миофибробластическое) новообразование с инфильтративным ростом и склонностью к местным рецидивам. По данным ВОЗ, хотя хирургия на первом этапе при R0 классически считалась стандартом лечения, локальные рецидивы не всегда коррелируют с состоянием края резекции. Таким образом, функционально-сохраняющая хирургия должна быть предпочтительнее агрессивной хирургии, стремящейся к отрицательным краям. У пациентов с рецидивом или выраженным остаточным заболеванием лучевая терапия эффективна для местного контроля. Возможна повторная резекция, но она может быть болезненной. С рецидивом или без него ни один пациент не должен умереть от болезни. Смертельные случаи, связанные с опухолью, редки, но, по-видимому, чаще встречаются у пациентов с семейным аденоматозным полипозом. На мой взгляд, обширная хирургическая резекция (R0-max.) не нужна. Советую R0.
Якопо Ваннуччи: Эта опухоль представляет собой частный случай. На мой взгляд, маргинальность должна считаться первым параметром для лечения. Принимая во внимание современные знания об этой опухоли и ее лечении (текущая передовая практика), границы должны быть четкими и широкими, когда это возможно. Если опухоль расположена в сложном положении, лучший вариант — сбалансировать заболеваемость и радикальность.
Alfonso Fiorelli: Резекция R0 является основной целью хирургического лечения десмоидной опухоли грудной стенки. Однако, когда опухоль прорастает в жизненно важные структуры или в случае больших опухолей, выполнение резекции R0 технически сложно. В этих конкретных случаях целью должно быть сохранение функции органа и качества жизни пациентов, а не стремление к R0-резекции. В отличие от большинства злокачественных опухолей, прогностическое значение микроскопически положительных краев остается спорным для десмоидных опухолей грудной стенки. В нескольких сериях отсутствие R0 не было связано с повышенным риском местного рецидива. Бродский и др. проанализировали клинические данные 32 пациентов, подвергшимся резекции ДО грудной стенки в Мемориальном онкологическом центре Слоана-Кеттеринга. Пол, локализация опухоли, опухоль более 10 см и неполная резекция не были связаны со значительным увеличением частоты местных рецидивов, в то время как возраст более 30 лет коррелировал со значительно сниженной частотой местных рецидивов. Абрао и др. ретроспективно проанализировали 19 пациентов, перенесших хирургическую резекцию ДО грудной стенки. Положительные края и толщина резекции не были значимыми факторами риска последующего рецидива. Лев и др. ретроспективно оценили результаты 146 пациентов, перенесших резекцию ДО в Онкологическом центре им. М. Д. Андерсона. Авторы обнаружили, что пациенты с микроскопически положительными или отрицательными краями не имели различий в долгосрочной частоте рецидивов.
У пациентов с макроскопическим остаточным заболеванием после операции адъювантная лучевая терапия в сочетании с хирургическим вмешательством может привести к локальному контролю, эквивалентному хирургическому вмешательству с отрицательными краями.
Беатрис Арамини: ДО представляет собой редкую и локально агрессивную моноклональную фибробластную пролиферацию, характеризующуюся вариабельным и часто непредсказуемым клиническим течением. Ранее хирургическое вмешательство было стандартным методом первичного лечения; однако в последние годы произошел сдвиг парадигмы в сторону более консервативного лечения, и были предприняты усилия по гармонизации стратегии среди клиницистов.
«Хирургия по-прежнему может рассматриваться в качестве лечения второй линии для опухолей AW, поскольку заболеваемость и риск рецидива ограничены, в то время как следует отдавать предпочтение другим методам при ДО, расположенных в других местах. Ясно, что пациентов необходимо направлять в центры с опытом ведения ДО, чтобы свести к минимуму риск активного наблюдения и избежать излишних изнурительных или калечащих хирургических вмешательств, когда это возможно. Хирургическое вмешательство, проводимое хирургами, не имеющими значительного опыта лечения ДО, настоятельно не рекомендуется. Точно так же рекомендуется направление к опытным многопрофильным бригадам во время первоначальной диагностики для получения оптимальных рекомендаций по безопасности стратегии первоначального наблюдения».
Сесилия Помпили: /.
Chaozong Liu: Поскольку ДО является доброкачественной опухолью и имеет тенденцию к местной инвазии, я не думаю, что обширная хирургическая резекция может остановить ее рецидив. Обширная хирургическая резекция потенциально может повлиять на выздоровление пациентов.
Фабио Даволи: ДО следует рассматривать как опухоль мягких тканей, поэтому она всегда требует обширной радикальной операции. Дальнейшее рассмотрение является обязательным в отношении первичного расположения ДО. Если ДО относится к брюшной стенке, первой линией лечения является хирургическое вмешательство, за которым следует адъювантная химиотерапия. Если ДО относится к грудной клетке, возникает спор о том, следует ли проводить неоадъювантную химиотерапию и проводить операцию только в том случае, если документально подтвержден хороший ответ на лечение.
Ханс Ван Веер: Да, первая резекция должна иметь лечебную цель, включая R0.
Хироаки Курода: /.
Ильхан Инчи: На мой взгляд, при ДО следует проводить обширную хирургическую резекцию.
Индерпал С. Саркария: /.
Рикарди Сара: Необходимо составить точный предоперационный план (полезные 3D модели реконструкции). Хирургическая резекция R0 достаточна в случае ДО, в случае же, если резекция R0 ставит под угрозу жизненно важный орган, рассмотрите резекцию R1 + адъювантное лечение, если показано.
Сервет Бёлюкбас: Да, чтобы не повторяться.
Вопрос 2: СП (солитарная плазмоцитома) является одним из подтипов множественной миеломы, включая костную и внекостную болезнь. В соответствии с текущими клиническими рекомендациями в первую очередь рекомендуется лучевая терапия дозой 40–60 Гр. в качестве стандартной терапии. Хирургическое вмешательство разрешено только в случае локальной нестабильности кости или серьезного сдавления нерва. Тем не менее, несколько случаев с солитарной плазмоцитомой грудины были с выполнением широкой резекции и реконструкции грудной стенки в клинической практике. Следует ли проводить обширную хирургическую резекцию по поводу SP?
Карел У. Э. Халсеве: Нет в качестве стандартного лечения; только по указанным показаниям, а затем как можно реже с учетом адъювантной лучевой терапии.
Yvonne L. J. Vissers: Нет, только в случае локальной нестабильности костей или серьезной компрессии нерва.
Эрик Р. де Лоос: Нет.
Джузеппе Марулли: Лучевая терапия является методом выбора при SP, в то время как обширная резекция вызывает споры из-за редкости заболевания и редкости хирургических показаний. Широкое иссечение является вариантом лечения полностью резектабельных опухолей, когда есть симптомы, вызванные опухолью (сильная боль, нестабильность скелета или патологический перелом) и при различных локализациях (позвоночник с неврологическим повреждением, верхние дыхательные пути, которые не поддаются лучевой терапии, или переломы позвонков, требующие стабилизации).
В литературе можно найти несколько крайне анекдотических случаев, описывающих хирургическую резекцию СП, возникающих в ребрах и грудине. Более того, несмотря на достаточные резекции локального заболевания, долгосрочная выживаемость зависела от последующего развития множественной миеломы.
Альберто Сандри: В соответствии с рекомендациями NCCN по множественной миеломе, лучевая терапия в дозе 30–60 Гр должна быть первым лечением с хирургическим вмешательством в качестве периодического лечения в случае нестабильности костей и поражения нервов.
Andrea Bille: В литературе рекомендуется ЛТ в качестве первого лечения одиночного SP, но в случае появления симптомов или деформации грудной клетки хирургическое вмешательство следует рассматривать как допустимый вариант.
Jin Yong Jeong: Лучевая терапия является основным методом лечения SP, а хирургическое лечение вызывает споры. Сабанатан и др. сообщили, что SP грудной стенки была радикально резецирована у 17 пациентов, 23 из которых прогрессировали до множественной миеломы, и предположили, что хирургическая резекция может предотвратить системную диссеминацию. Достижения в методах реконструкции грудной стенки позволяют проводить обширную резекцию СП грудной стенки в качестве альтернативного основного лечения или эффективной процедуры уменьшения объема для снижения осложнений при высокодозной лучевой терапии (24). На основании этих показаний, если будет выполнена резекция SP, я согласен на обширную резекцию грудной стенки.
Luca Ampollini: Мультидисциплинарные подходы, включая лучевую терапию, хирургическую резекцию и химиотерапию, всегда следует обсуждать при столкновении с этими редкими опухолями. В большинстве случаев лучевая терапия определяется как лучший выбор для пациента. В эпоху персонализированной медицины я бы рассматривал последующую резекцию при поражении одной кости.
Масацугу Хамаджи: Поскольку плазмоцитома возникает в костном мозге, даже обширная резекция не может гарантировать микроскопическую полную резекцию. Если поражение ограничено, обширная резекция должна сопровождаться адъювантной лучевой терапией.
Юитиро Уэда: К сожалению, у меня нет опыта работы с SP.
Жолт Шиклавари: Солитарная костная плазмоцитома (СКП) определяется как клональная пролиферация плазматических клеток, идентичных таковым при плазмоклеточной миеломе, которая проявляется в виде локализованного костного роста. Наиболее частая локализация грудной клетки — ребра, затем ключица и грудина. Роль хирургии заключается в установлении диагноза с помощью биопсии. Большинство поражений выглядят ограниченными и остеолитическими без чрезмерной инфильтрации в соседние ткани, так что R0 является достаточным. Местные рецидивы для плазмоцитомы встречаются редко. После лечения лучевой терапией у 35–55% больных развивается множественная миелома. Вот почему не нужно делать R0-max. В случае нестабильности или боли может быть выполнена вторичная резекция R0. С моей точки зрения, обширная хирургическая резекция (R0-max.) не требуется.
Якопо Ваннуччи: Этот вопрос не решен, и на него нельзя ответить да/нет. Лечение должно иметь системную перспективу, учитывая заболевание и его возможную эволюцию. Поскольку хирургическое вмешательство оказалось потенциально успешным в отдельных случаях, при определенных состояниях следует принимать во внимание радикальную резекцию опухоли. В таких случаях мультидисциплинарная командная работа является ключевым фактором успешного терапевтического плана. Хирургия должна быть направлена на радикальное удаление, но представляет собой один проход мультимодального лечения.
Alfonso Fiorelli: Хирургия может играть роль в лечении SP как часть мультимодального лечения. Недавние достижения в технике скелетной и кожно-мышечной реконструкции облегчили лечение этих опухолей, так что размер опухоли не является противопоказанием для радикального удаления. Радикальная резекция опухоли единым блоком может снизить заболеваемость большими дозами лучевой терапии как до операции, так и после операции.
Беатрис Арамини: SP — нечастая форма дискразии плазматических клеток, которая проявляется в виде единой массы моноклональных плазматических клеток, расположенных либо экстрамедуллярно, либо внутрикостно. У некоторых пациентов аспирация костного мозга может выявить низкую инфильтрацию моноклональными плазматическими клетками, что указывает на высокий риск раннего прогрессирования заболевания до явной миеломы. В течение десятилетий лечение основывалось на высоких дозах облучения, но срочно необходимы исследования, изучающие потенциальную пользу системной терапии для пациентов с высоким риском.
Во многих случаях пациенты перенесли хирургическое вмешательство с полным или частичным удалением опухоли в рамках диагностической процедуры. Помимо диагностического подхода, показанием к операции является фиксация переломов, декомпрессивная ламинэктомия или стабилизация позвоночника. Внедрение современных методов фиксации и стабилизации позвоночника, таких как вертебропластика и кифопластика, позволяет проводить хирургическое лечение пациентов с переломами позвонков, нестабильностью позвонков, неврологическими осложнениями или их сочетанием. Лучевую терапию можно отложить до операции, но она все же необходима, поскольку иссечение опухоли без последующей лучевой терапии приводит к очень высокой частоте местных рецидивов.
Сесилия Помпили: /.
Chaozong Liu: можно рассмотреть обширную хирургическую резекцию, но необходимо соблюдать особую осторожность, чтобы избежать повреждения нерва.
Фабио Даволи: Мой ответ на вопрос 2: да, С.П. следует подвергнуть обширной хирургической резекции и реконструкции грудной клетки.
Честно говоря, по своему опыту я имею дело только с СП легких, а не с СП грудной стенки. Что касается плазмоцитомы грудины, подходящей для хирургического удаления, то это редкость, но она описана. Первичная стернальная плазмоцитома может быть одним из хирургических показаний к стернальной трансплантации аллографа, как и хондросаркомы; в литературе описаны лишь единичные случаи, и это не позволяет прийти к окончательным выводам.
Ханс Ван Веер: Только при прорыве через кортикал грудины, когда лучевая терапия сама по себе не дает местного контроля, например. Когда слой по направлению к коже становится слишком маленьким.
Хироаки Курода: /.
Ильхан Инчи: Я предлагаю обширную хирургическую резекцию: широкую резекцию и реконструкцию, если общее состояние пациента позволяет этот вариант.
Индерпал С. Саркария: /.
Ricciardi Sara: В случае операбельных опухолей у молодых и здоровых пациентов можно рассмотреть возможность хирургического вмешательства, но только после оценки MDT и в контексте мультимодального лечения в центрах с большим объемом операций. Реконструкция грудины может быть сложной процедурой, поэтому необходимо составить тщательный предоперационный план.
Сервет Бёлюкбас: Да. Солитарные плазмоцитомы обладают способностью разрушать грудину. Существует риск нестабильности и сильного кровотечения.
Вопрос 3: Край резекции R0 является стандартом хирургического лечения большинства опухолей. Однако взаимосвязь между границей резекции R0 и прогнозом саркомы грудной стенки была противоречивой. В ряде предыдущих ретроспективных исследований широкое иссечение сарком грудной клетки совершенно не ассоциировалось с рецидивом опухоли и выживаемостью пациентов. Но в других исследованиях было показано, что пациенты с широким иссечением показывают более низкую частоту рецидивов и более длительную выживаемость. Может ли широкое иссечение улучшить выживаемость пациентов?
Поскольку это часто означает большую хирургическую сложность, больше хирургических осложнений и большие клинические затраты.
Karel W.E. Hulsewé: Цель состоит в том, чтобы получить резекцию R0 с краем приблизительно 1 см, если это не касается критических структур, и в этом случае можно принять меньший край.
Ивонн Л. Дж. Виссерс: Нет.
Эрик Р. де Лоос: Целью хирургического лечения должно быть стремление к резекции R0. Джузеппе Марулли: /.
Альберто Сандри: Трудно высказать непредвзятое мнение по такой теме из-за того, что в основном вся литература, посвященная этому вопросу, опирается на ретроспективные серии отдельных учреждений, с данными конца 80-х – 90-х годов.
Тем не менее, все данные указывают на то, что операция R0 при первичных опухолях грудной стенки является целевым стандартом, влияющим на общую выживаемость, и предполагает (если анатомически возможно) более широкие резекции. Если это невозможно, мультимодальный подход является обязательным.
Для резекции R0 (без края) рассматриваются более широкие иссечения, но, если это достижимо, это может повлиять на реконструкцию и может привести к осложнениям и ухудшению качества жизни. Информация в литературе по этой теме скудна. Это следует обсудить с пациентом после принятия междисциплинарного решения. Если достигнут консенсус MDT и пациента, это можно предпринять.
Андреа Билле: Я думаю, что целью должна быть резекция Ro.
Jin Yong Jeong: Хотя взаимосвязь между резекцией R0 и прогнозом саркомы грудной клетки противоречива, я считаю, что резекция R0 необходима для хирургического вмешательства. Хотя обширная резекция имеет высокую клиническую стоимость, я считаю, что трудности и осложнения операции можно преодолеть с помощью достижений хирургической техники и биомедицинских технологий.
Лука Амполлини: Первичные саркомы грудной стенки являются редкими опухолями. С терапевтической точки зрения они считаются сложными опухолями. Эта сложность подчеркивает важность междисциплинарного командного подхода к диагностике, лечению и поддерживающей терапии пациентов с саркомами грудной клетки. Командный подход важен на всех этапах: от диагностики до лечения и помощи в конце жизни. Она также должна быть ориентирована на пациента и должна вовлекать пациента в процесс принятия решений относительно лечения. Эти пациенты должны быть направлены в центры с большим объемом операций, чтобы оптимизировать затраты, связанные с лечением, и минимизировать послеоперационные осложнения.
Масацугу Хамаджи: Из-за редкости заболевания тщательный статистический анализ затрудняет выявление прогностических факторов. В настоящее время я сомневаюсь, что обширная резекция приведет к более благоприятным долгосрочным результатам.
Юитиро Уэда: Я частично согласен с широким иссечением, потому что некоторые опухоли грудной стенки можно удалить хирургическим путем. Напротив, при раке высокой степени злокачественности и более крупных опухолях грудной стенки часто развиваются отдаленные метастазы. Следовательно, адъювантная терапия возможна.
Zsolt Sziklavari: Результаты после резекции грудной стенки интерпретируются противоречиво из-за очень разнородных гистологических данных. Саркомы мягких тканей (фибросаркомы, липосаркомы, злокачественные фиброзные гистиоцитомы, рабдомиосаркомы, выбухающие дерматофибросаркомы, ангиосаркомы) составляют почти 50% всех первичных опухолей грудной стенки. Сложность лечения этого типа новообразования связана со значительной частотой местных рецидивов с первичным R0-статусом или без него. R1 негативно влияют как на безрецидивную выживаемость, так и на показатели общей выживаемости, поэтому широкая R0-резекция первичной злокачественной саркомы грудной стенки представляется абсолютно необходимой. Мнения расходятся относительно того, что представляет собой широкая резекция. В нашем учреждении все опухоли грудной стенки подвергаются первичной резекции с вовлечением прилежащих структур. Резекция включает не менее 2 см «безопасного» края макроскопически нормальной ткани со всех сторон (имеется в виду макроскопическая граница R0 плюс 2 см, подтвержденных криосрезом). Конечно, при злокачественных опухолях высокой степени также требуется резекция всей вовлеченной кости, потому что эти опухоли могут распространяться в полость костного мозга или вдоль тканей (в таких случаях чрезвычайно полезным может быть замороженный срез). Возможно последующее наблюдение и повторная резекция.
Джакопо Ваннуччи: Современные научные знания и клиническая практика предполагают выполнение широкого иссечения саркомы. Это указание подтверждается несколькими анализами, которые предлагают этот подход. Учитывая локальные условия, край резекции редко бывает одинаковым по всему периметру. Когда резекция может быть выполнена с достижением радикальной резекции, край должен быть адаптирован к проксимальным органам, в конечном итоге жертвуя расстоянием ради безопасности. Возможные осложнения, органная недостаточность или нестабильность после реконструкции являются достаточными условиями для уменьшения края резекции. В случае невозможности радикальности, подтвержденной интраоперационно, следует рассмотреть вопрос о прекращении резекции вместо оставления положительного края после обширных дефектов грудной стенки.
Alfonso Fiorelli: Основой лечения саркомы грудной клетки является широкое местное иссечение с облучением, с химиотерапией или без нее. В качестве альтернативы, небольшие (<5 см) подкожные опухоли низкой степени злокачественности можно лечить только широким локальным иссечением. При этих методах лечения показатели местного контроля превосходны. Индукционная химиотерапия не рекомендуется при резектабельных опухолях, в то время как адъювантная химиолучевая терапия связана со снижением безрецидивной выживаемости при добавлении к хирургическому вмешательству.
Беатрис Арамини: Было проведено несколько крупных исследований, в которых анализировалось прогностическое значение хирургических краев. К сожалению, они представили противоречивые результаты, ставящие под сомнение прогностическое влияние качества операции. Биология опухоли может в конечном итоге определить исход; однако, учитывая меньшее количество результатов у пациентов, оставшихся с положительными краями, хирургические усилия должны быть направлены на достижение микроскопически чистых краев, когда это возможно. Здесь на выживаемость влияет только качество хирургических краев, а не достигнутая отрицательная ширина края. Радикальный хирургический подход с целью широких отрицательных краев не может быть оправдан текущими данными.
Сесилия Помпили: /.
Chaozong Liu: С развитием хирургических технологий и хирургического инструментария под визуальным контролем можно было бы рассмотреть широкое иссечение. Это не обязательно означает увеличение хирургической сложности и осложнений.
Fabio Davoli: Прогностическое значение операции при саркоме грудной стенки в основном обусловлено двумя факторами: гистопатологическим типом саркомы и ролью неоадъювантной химиотерапии. Резекция всегда должна быть широкой, чтобы обеспечить пациенту больше шансов.
Остеосаркомы грудной стенки — относительно редкие опухоли; выживаемость зависит от степени резекции, но в основном от химиочувствительности опухоли. Саркома Юинга также в основном связана с химиочувствительностью и хирургической резекцией.
Сосредоточившись на конкретном вопросе, мой ответ - да.
Ханс Ван Веер: Резекция R0, являющаяся операцией по поводу рака, должна процветать, так как эти опухоли не очень хорошо реагируют на другие методы лечения в случае рецидива. Действительно, это может включать в себя большую резекцию, включающую также обширную реконструкцию и дополнительные затраты. Однако в случае рецидива из-за слишком маленького края резекции, скорее всего, необходимое пространство для резекции будет еще больше поверх уже резецированного участка.
Хироаки Курода: /.
Ильхан Инчи: R0 всегда важен, но он не должен подвергать опасности пациента.
Индерпал С. Саркария: /.
Ricciardi Sara: Саркому грудной стенки следует лечить с помощью широких резекций обратного осмоса, поскольку, насколько я знаю, эти гистологические изменения плохо реагируют на химио- или лучевую терапию. Если хирургическое вмешательство возможно, обязательно должна быть выполнена резекция R0.
Servet Bölükbas: Пока у нас нет более убедительных данных, мы должны следовать правилам онкологической хирургии. Самый важный прогностический фактор для солидных опухолей-резекция R0.
Вопрос 4: Хотя большинство хирургов могут согласиться с удалением R0 опухоли грудной стенки, подробное значение расстояния хирургического края все еще остается спорным. Майкл Кинг и др. считается
4 см на всех участках грудной стенки опухоли как краевое расстояние в хирургии, причем необходимо удалить по одному ребру на каждом из верхнего и нижнего краев опухоли. Пятилетняя частота рецидивов у пациентов в группе с краем 4 см (29%) была ниже, чем в группе с краем 2 см (56%), но разница не была статистически значимой. В некоторых исследованиях пациенты с хирургическим краем 2 см также могут добиться хорошего прогноза выживания. Илькун Парк и др. считали, что пациенты с хирургическим краем 1,5 см также могут иметь хороший прогноз. Каково разумное расстояние хирургического края для опухоли грудной стенки?
Karel W. E. Hulsewé: Кажется, не ожидается, что саркомы грудной стенки ведут себя иначе, чем саркомы других локализаций. Поэтому следует стремиться к резекции R0 с запасом около 1 см.
Ивонн Л. Дж. Виссерс: Достаточно иссечения опухоли единым блоком, стремясь к краю 1-2 см нормальной невовлеченной ткани, окружающей опухоль; Свободные от опухоли края R0 адекватны.
Эрик Р. де Лоос: 2 сантиметра.
Giuseppe Marulli: Достигните полей R0, так как это связано с более низкой частотой местных рецидивов по сравнению с полями R1 или R2 (28,35,82).
Недавний метаанализ Sacchetti et al. доказал, что отношение шансов (ОШ) развития местного рецидива в течение 5 лет было значительно не в пользу пациентов, у которых остаточная опухоль была обнаружена в ложе иссечения (ОШ = 3,36; 95% ДИ: 1,97–1,97). 6,44; р<0,001). Пациенты с остаточной опухолью также имели более высокий риск развития отдаленных метастазов (ОШ = 3,42; 95% ДИ: 2,54–5,01; р<0,001) и более низкую общую выживаемость (ОШ = 2,26; 95% ДИ: 1,63–3,14; р<0,001). ).
Кинг и др., которые опубликовали первое сообщение о важности широкого хирургического края резекции при первичной саркоме грудной стенки, определили широкую резекцию как край 4 см с несколькими частичными ребрами сверху и снизу для опухолей ребер и резекцию всей кости для грудины или грудины, манубриальные раки.
При саркомах грудной клетки высокой степени злокачественности резекция должна соответствовать следующим критериям:
(I) поле более 4 см;
(II) Удалите по одному ребру на каждом из верхних и нижних
края опухоли.
В случае проведения предоперационной химиотерапии
границу следует выбирать в зависимости от патологического ответа:
(I) Поражение отвечает на предоперационную химиотерапию
следует использовать минимальное достаточное широкое поле в 2 см;
(II) Поражение не отвечает на предоперационную химиотерапию, следует выбрать ширину края более 3 или 4 см.
При саркомах грудной стенки низкой степени злокачественности и при саркомах грудной стенки, расположенных рядом с жизненно важными структурами, следует использовать минимальное поле 2 см.
Alberto Sandri: Поле резекции 4 см с резекцией верхних и нижних ребер следует считать стандартом для резекции первичных опухолей грудной стенки до тех пор, пока дальнейшие проспективные исследования не покажут другие результаты.
Андреа Билле: Я думаю, что 4 см должны быть идеальным полем.
Jin Yong Jeong: При резекции опухоли грудной стенки считается, что резекция выполняется с запасом прочности 2 см и более. Тем не менее, я считаю, что все еще существуют разногласия по поводу разумного расстояния хирургического края опухоли грудной стенки, поскольку расстояния края резекции различаются в опубликованных работах.
Лука Амполлини: Хирургические резекции должны быть тщательно спланированы, в том числе с учетом хирургических краев. Выбор расстояния до края опухоли должен основываться на биологии опухоли, локализации опухоли, размере опухоли и инвазии или близости к жизненно важным органам и структурам. Как следует из самого слова, разумный выбор основан на последовательных, логических и рациональных оценках с учетом всех характеристик пациента и опухоли и, в конечном счете, должен быть сделан хирургической бригадой во время операции. Окончательный выбор должен быть в соответствии со всеми вышеупомянутыми аспектами, связанными с опухолью, не должен быть крайним или чрезмерным, не должен быть расточительным. Поскольку это сложный процесс принятия решений, требуется несколько членов команды. Многопрофильная помощь предлагает не только значительные преимущества для пациентов, но и много преимуществ для команды, включая продвижение доказательной помощи и возможности как для непрерывного обучения, так и для обеспечения качества.
Масацугу Хамаджи: Похоже, что эта тема пересекается с предыдущей. В большинстве случаев я считаю запас в 2 см достаточным.
Юитиро Уэда: Это сложный вопрос, но я думаю, что расстояние между краями должно составлять примерно 2 см. Хирургический край должен быть определен не только с помощью КТ, но и с помощью МРТ или ПЭТ-КТ. Кроме того, хирурги должны подтвердить границу с помощью торакоскопа.
Жолт Шиклавари: См. A3. После оценки обработки фиксированной ткани при необходимости может быть выполнена повторная резекция.
Якопо Ваннуччи: Вопрос о предельном расстоянии является предметом споров, поскольку расстояние в 4 см обычно очень трудно определить.
Радикальная хирургия должна быть направлена на выполнение края резекции как можно шире (до 4 см в опухоли высокой степени злокачественности), не выходя за рамки небезопасной процедуры.
Alfonso Fiorelli: Адекватное расстояние от края резекции является хорошо известным прогностическим фактором рецидива после резекции саркомы грудной стенки. Длина краевой резекции зависит от различных факторов, включая размер опухоли, локализацию опухоли и характеристики опухоли. Кинг и др. сообщили, что отступ в 2 см будет безопасным для сарком низкой степени злокачественности, таких как хондросаркома, в то время как отступ в 4 см показан для саркомы высокой степени злокачественности. Воутерс и др. описали 1-2-сантиметровый край нормальной ткани как принцип хирургической резекции первичной саркомы грудной стенки.
Чтобы избежать неправильных измерений во время операции, хирург должен измерять расстояние края резекции во всех направлениях, а не рассматривать только одно из 4 направлений.
Беатрис Арамини: Резекция передней грудной стенки может значительно изменить физиологию дыхания в зависимости от того, вовлечена ли вся грудина, размера дефекта и типа реконструкции. Для проведения радикальной резекции и реконструкции в соответствии с принципами биомимезиса необходимо тщательное предоперационное планирование. С этой целью компьютерно-томографическая реконструкция изображения и цифровая субтракция все чаще становятся обязательным дополнением для визуализации степени поражения грудной стенки с особым вниманием к краям опухоли. Для завершения предоперационной оценки опухолей, инфильтрирующих всю толщу грудной клетки, может быть полезна видеоторакоскопическая оценка внутренней части грудной стенки, особенно когда необходимо оценить рецидивы грудной стенки от рака молочной железы или остаточной опухоли после химиотерапии. Поскольку замороженные срезы на образцах костей невозможны, должны быть свободны от опухолей края шириной до 4–5 см.
Хотя решение о реконструктивной стратегии должно быть индивидуальным, общеизвестно, что дефект, возникающий в результате удаления только одного ребра, может не требовать реконструкции. Тем не менее, передние однореберные дефекты (например, ребра 4 или 5) у отдельных пациентов могут потребовать покрытия (например, у молодых спортсменов), если существует постоянный риск грыжи легкого.
При злокачественных первичных опухолях грудной стенки следует резецировать непосредственно примыкающие ребра на соответствующую длину инфильтрированного сегмента на свободных от опухоли краях.
Когда затронуты рукоятка и одна или обе ключицы, их можно удалить без последующей реконструкции, обеспечивая приемлемое движение плечевого пояса.
Проверенные временем материалы для реконструкции грудной стенки (т. гомотрансплантаты) становятся все более предпочтительными из-за устойчивости к инфекциям и легкого включения в ткани хозяина.
Сесилия Помпили: /.
Chaozong Liu: Маржинальность зависит от размера опухоли, степени, возраста пациента и локализации. Можно было бы рассмотреть более высокую маржинальность (край резекции по краю опухоли), если бы позволяло здоровье пациентов.
Фабио Даволи: По моему опыту, для хорошего прогноза достаточно краевого расстояния более 2 см; удаление по одному ребру на каждом верхнем и нижнем полях также является обязательным.
Ханс Ван Вир: Я бы указал поле не менее 2 см; скорее всего, это также будет включать резекцию соседнего ребра, учитывая трехмерное построение грудной клетки.
Хироаки Курода: /.
Ильхан Инчи: Для края также важно, где локализуется опухоль. Для моей практики должно быть не менее 2 см.
Индерпал С. Саркария: /.
Рикарди Сара: В своей клинической практике я применяю безопасный край в 2 см при резекции опухолей грудной стенки.
Сервет Бёлюкбас: Пока у нас нет более убедительных данных, я бы настаивал на 4 см. Нередко в краях резекции можно обнаружить остановившееся распространение опухоли. Во время операции замороженный срез не позволяет исследовать костные края резекции. Больший запас прочности должен означать более полные резекции.
Вопрос 5: У пациентов с опухолью грудной стенки, впервые подвергающихся ВИ (внеплановому иссечению), необходимо как можно скорее выполнить широкое иссечение? Через какое время после первой операции можно проводить широкое иссечение?
Karel W.E. Hulsewé: С одной стороны, следует приветствовать быстрое повторное вмешательство, но повторное вмешательство в первые несколько недель может увеличить риск послеоперационных инфекций. При отсутствии достоверных данных я бы предложил отложить повторное вмешательство на 4 недели, предполагая, что заживление раны не осложнено.
Ивонн Л. Дж. Виссерс: 1–3 месяца.
Эрик Р. де Лоос: При подозрении на злокачественность: да. Оптимальный временной интервал между первичной и вторичной операцией неясен. Как правило, отек и другие реакции мягких тканей исчезают примерно через 4 недели.
Джузеппе Марулли: UE определяются как иссечение опухоли без соответствующего диагноза, предоперационной визуализации или планирования с оценкой заболеваемости до 18–66%. Пациентам с положительными и нечеткими краями после первичной операции следует как можно скорее выполнить вторичную резекцию. Систематические повторные иссечения до сих пор представляют собой золотой стандарт лечения пациентов, перенесших незапланированные резекции саркомы. В этих условиях этим пациентам проводят иссечение ложа опухоли, как правило, в течение 3 месяцев после неадекватной операции, даже если нет каких-либо рентгенологических или клинических признаков местных рецидивов.
Недавно сообщалось, что выжидательный подход является жизнеспособной альтернативой систематическому повторному иссечению после незапланированных операций у отдельных пациентов и в специализированных центрах, откладывая повторные иссечения до тех пор, пока не будет обнаружен клинически очевидный локальный рецидив, основываясь на предположении, что локальный контроль не влияет на общую выживаемость пациентов с саркомами мягких тканей.
Альберто Сандри: Незапланированные резекции должны происходить как можно реже, чтобы решить эту проблему.
Однако в случае, если это происходит, UE при подозрении на первичную опухоль грудной стенки, хирург должен лечить поражение как таковое и, следовательно, сохранять поля шириной 2–4 см, возможно, избегая резекций верхних и нижних ребер. В случае, если резекция R0 не достигается, необходимо адекватно спланировать повторную операцию с целью радикальности.
Андреа Билле: Максимум от 6 до 8 недель.
Джин Ён Чжон: /.
Лука Амполлини: Как упоминалось ранее, я считаю, что следует избегать незапланированной резекции. Перед удалением опухоли грудной стенки всегда следует выполнять диагностическую биопсию, чтобы спланировать оптимальную хирургическую стратегию. В отсутствии гистологического диагноза я бы не решился на широкое иссечение и реконструкцию, так как это может быть чрезмерным лечением, которое может привести к проблемам и вредным побочным эффектам. Что касается второго пункта, то диагностическое гистологическое исследование должно быть доступно в течение двух недель, в зависимости от иммуногистохимического анализа и дополнительных запросов (мутации, ...). После получения этой важной информации следует выполнить широкое иссечение в разумные сроки, которые могут быть оценены в две недели. И даже в этом случае окончательное решение должно быть доведено до сведения других экспертов команды. Центры с большим объемом, в том числе ввиду редкости этих опухолей, обладают соответствующими и адекватными ресурсами, чтобы предложить пациентам оптимальную терапевтическую стратегию.
Масацугу Хамаджи: Лично у меня не было подобной ситуации, описанной выше, но я бы сказал, что нам следует тщательно обсудить результаты ПГИ на конференции совета по опухолям, а не спешить со второй резекцией для получения более широкого поля.
Юичиро Уэда: В зависимости от состояния пациента рекомендуется широкое иссечение в течение 1 месяца.
Жолт Шиклавари: Как правило, необходимо удалить любые прикрепленные структуры, такие как легкое, тимус, жир, перикард или мышцы грудной клетки. Если подождать с иссечением после биопсии, вы не сможете отличить рубец от опухоли. Мы рекомендуем выполнить резекцию как можно скорее.
Jacopo Vannucci: В этих случаях краевое расстояние можно считать второстепенным, если локальное состояние неизвестно, плохо оценивается или не диагностируется. Однако, если возможна широкая резекция без высокого риска функционального дефекта грудной клетки и дисфункции органов средостения, ее следует рассмотреть и выполнить. Согласно нескольким недавним публикациям, в некоторых особых случаях рекомендуется тщательный контроль пациента при близком (по краю) крае резекции. Некоторые другие авторы предлагают повторную операцию, которую проводят через пару месяцев. Адъювантное лечение должно быть обсуждено в ближайшее время.
Alfonso Fiorelli: Поскольку большинство сарком мягких тканей, происходящих из грудной стенки, являются поверхностными, и их резекция легко достигается, часто выполняется внеплановое иссечение. Кроме того, из-за анатомических особенностей грудной стенки часто трудно достичь адекватного края резекции в случаях широкой резекции. Чтобы этого избежать, в рекомендациях Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) указано, что лечение саркомы мягких тканей требует соответствующего обследования, которое включает локальную и системную визуализацию, тщательно спланированную пункционную или инцизионную биопсию и обсуждение в междисциплинарных условиях. Таким образом, необходимо выполнить широкое иссечение (если возможно), как только диагностическое исследование покажет, что была выполнена неполная резекция опухоли. Такую же стратегию следует применять в случае рецидива после широкого иссечения. Эта стратегия позволяет избежать более обширной резекции и/или использования более высоких доз лучевой терапии в случае быстрого роста опухоли.
Беатрис Арамини: Соответствующая стратегия лечения после УЭ является сложной задачей, и в существующей литературе дается минимальное руководство. На управленческие решения может повлиять ряд факторов, включая, помимо прочего, анализ предоперационной визуализации, гистологию, состояние края, метод иссечения, опыт хирурга и расположение саркомы. Варианты лечения включают (I) наблюдение, (II) только широкое повторное иссечение, (III) предоперационное облучение (ЛТ) с последующим широким повторным иссечением, (IV) широкое повторное иссечение
с последующей адъювантной ЛТ и только (V) ЛТ. Из-за множества вариантов лечения и ряда сложных взаимосвязанных переменных, которые могут повлиять на результаты, рекомендации по лечению должны развиваться и появляться в результате обсуждения группой экспертов на междисциплинарном совете по опухолям. Независимо от дополнительных методов лечения, контроль над заболеванием после ВИ скомпрометирован, с более низкими результатами по сравнению с пациентами, которым выполнялось обширное иссечение специалистом при саркоме. Оптимальное ведение пациентов, перенесших ВИ еще предстоит определить.
Сесилия Помпили: /.
Чаозун Лю: Опять же, это зависит от размера, степени и состояния здоровья пациентов.
Фабио Даволи: Если незапланировано, в этом нет необходимости, потому что вы не знаете гистопатологическую природу. Однако это должно быть очень редкой ситуацией из-за большого количества предоперационных обследований, которые обычно проходят такие пациенты. После точного стадирования более широкое иссечение должно быть выполнено в течение одного месяца после первой операции.
Ханс Ван Веер: Как можно скорее, но не позднее, чем через 4 недели. Выполнение вторичной резекции позже затруднит операцию, так как в резецированной области возникает воспаление.
Хироаки Курода: /.
Ильхан Инджи: Сложная ситуация. Завершение неполной резекции следует планировать через 4 недели после первой операции. В этот период времени должны быть выполнены хирургические обследования, и, что наиболее важно, пациент должен восстановиться для следующей процедуры.
Индерпал С. Саркария: /.
Рикарди Сара: Каждый случай должен обсуждаться на собрании MDT. Возможность выполнения новой операции для получения широкого края резекции следует рассматривать с учетом гистологии, ki67 (если применимо), клинической характеристики пациентов, сопутствующих заболеваний и т.д. При наличии показаний новую операцию следует проводить через 30/40 дней после операции-предыдущей операции.
Сервет Белюкбас: в течение 2–4 недель.
Вопрос 6: Из-за низкой заболеваемости саркомой грудной стенки и отсутствия клинических данных высокого уровня до сих пор не существует стадий TNM для саркомы грудной стенки. В настоящее время только критерии стадирования TNM 8-го издания опухолей костей (туловище, конечности, череп и челюстно-лицевая область) и сарком мягких тканей (туловище и конечности) могут быть использованы в соответствии с послеоперационным патологическим диагнозом. Подходит ли двухстадийная система для опухолей грудной стенки?
Karel W.E. Hulsewé: Клиническая ценность систем стадирования сарком ограничена; отдельная система стадирования опухолей грудной стенки может иметь научные преимущества, но клиническую ценность еще предстоит определить.
Ивонн Л. Дж. Виссерс: Нет.
Эрик Р. де Лоос: На мой взгляд, вышеупомянутые критерии стадирования недостаточны для саркомы грудной стенки. Несмотря на довольно низкую заболеваемость, отдельная система стадирования опухолей грудной стенки была бы очень кстати как для клинических, так и для научных целей.
Джузеппе Марулли: стадирование TNM сарком костей и мягких тканей не следует правильно использовать для сарком грудной стенки. Гистологические типы сарком костей и мягких тканей значительно различаются, а саркома грудной стенки обладает уникальными гистологическими и биологическими свойствами; следовательно, три фактора TNM вряд ли можно адаптировать ко всем типам тканей сарком. Кроме того, поскольку метастазирование в лимфатические узлы крайне редко встречается при саркомах мягких тканей костей, а фактор N редко используется, стадия будет определяться только двумя факторами: Т и М. Их может быть недостаточно для правильной постановки, которая должна включать также G для гистологической классификации, локализации первичной саркомы и ее гистологического определения.
Альберто Сандри: Да, но не полностью. Интеграция с 8-м изданием TNM критериев стадирования опухолей костей и сарком мягких тканей опухоли грудной стенки со специфическим TNM грудной стенки может быть очень интересной, хотя и очень сложной из-за редкости опухолей и ретроспективных данных отдельных учреждений.
Андреа Билле: Да, но международный регистр сарком грудной стенки может помочь в попытке создать специфический TNM для саркомы грудной стенки.
Jin Yong Jeong: Я использовал текущую систему стадирования, хотя я считаю, что текущие критерии стадирования TNM для опухолей костей и сарком мягких тканей не подходят для сарком грудной стенки. Я считаю, что в будущем потребуются специальные критерии стадирования саркомы грудной клетки, а лимфаденэктомия должна выполняться в видимой области или в прилежащей области средостения.
Лука Амполлини: Не существует оптимальной системы стадирования саркомы грудной клетки. Учитывая спектр возможных местных и отдаленных рецидивов, в основном из-за биологии опухоли, я думаю, что будет сложно найти эффективную систему стадирования и метод для лучшего определения этих опухолей. Это может быть очевидным, но тем не менее я хотел бы отметить, что патологоанатомы с большим опытом работы с саркомами грудной клетки, несомненно, лучше всего подходят для понимания и объяснения наиболее характерных черт, характеризующих гистологические аспекты этих редких опухолей.
Масацугу Хамаджи: В настоящее время у нас нет ответа. Стадирование опухолей грудной стенки по TNM следует проводить в качестве клинического исследования.
Юитиро Уэда: На мой взгляд, две системы стадирования не подходят для сарком грудной стенки. Следует признать, что саркома грудной стенки отличается от опухолей костей и сарком мягких тканей в других областях.
Zsolt Sziklavari: Критерии 8-го издания TNM для стадирования сарком мягких тканей (туловище и конечности) могут быть наиболее подходящей системой стадирования для опухолей грудной стенки. Однако эта система не решает особых проблем опухолей грудной стенки, таких как, например, поражение легких. Из-за низкой заболеваемости саркомой стенки грудной клетки и связанного с этим отсутствия клинических данных высокого уровня, как уже упоминалось в вопросе, может не быть лучшей альтернативой на данный момент или в ближайшем будущем из-за длительного периода времени, необходимого для сбора всех необходимых данных. чтобы обеспечить лучшую систему постановки. Было бы желательно создать международную базу данных.
Якопо Ваннуччи: Система стадирования основана на данных (собранных и проанализированных). Система стадирования может основываться на других опухолях, но она остается окончательным результатом качества доступных данных. Нельзя подтвердить или исключить, может ли система стадирования следовать за другой системой опухолей костей, но биология этих опухолей очень различна, и поэтому такая возможность представляется необоснованной.
Alfonso Fiorelli: Хирургический край, размер опухоли, локализация опухоли, возраст пациентов и степень опухоли — все это прогностические факторы выживания при саркоме грудной стенки. На основании этих данных критерии стадирования 8-го издания TNM для опухолей костей (туловище, конечности, череп и челюстно-лицевая область) и сарком мягких тканей не полностью подходят для опухолей грудной стенки. В дальнейшем обязательно уточнение точной локализации опухоли грудной стенки и ее глубины. На самом деле грудная стенка не является четко определенным анатомическим местом происхождения, и ее обычно определяют как «туловище». Кроме того, нет четкой дифференциации по глубине инфильтрации грудной стенки (поверхностная саркома или глубокая саркома). Все эти факторы следует лучше определить в будущей классификации, поскольку они связаны с разным прогнозом.
Беатрис Арамини: Саркомы мягких тканей головы и шеи обычно имеют меньшие размеры, чем саркомы других локализаций, но имеют непропорциональный риск местного рецидива. До 70% опухолей имеют размер менее 5 см при поступлении и поэтому вместе классифицируются как Т1. Учитывая редкость таких сарком, недостаточно данных для определения прогресса в их классификации.
Более того, в большинстве публикаций сообщается только о размере опухоли меньше или больше 5 см, предположительно на основании условностей системы TNM, которые оставались неизменными в течение 40 лет, тем самым влияя на прогресс классификации. Это послужило толчком для изменений в 8-м издании по двум ключевым направлениям: (I) произошло несколько изменений, связанных с локализацией саркомы мягких тканей, включая голову и шею, теперь имеющую собственную систему; и (II) пороговые значения размера первичной опухоли 2 и 4 см, используемые в крассификации сарком головы и шеи, теперь отражают размеры, с которыми специалисты в области головы и шеи обычно сталкиваются в своей практике. Это обновление было прагматическим изменением TNM из системы с категорией T, не обслуживающей ГИШ, и которая изначально была основана на данных о саркомах из анатомических участков, не относящихся к голове и шее. Описана предыстория этого изменения, которая обеспечивает структуру, в которой данные могут быть представлены для получения доказательств для будущих модификаций стадии.
Сесилия Помпили: /.
Чаозун Лю: Не уверен в этом. Рад узнать об этом, если другие коллеги прокомментируют это.
Фабио Даволи: Нет. Саркомы грудной стенки являются чрезвычайно редкими опухолями, и, по моему мнению, классическая стадия TNM для опухолей костей неприменима.
Ханс Ван Вир: Саркома мягких тканей TNM: вероятно, да.
Кость по TNM: возможно, для слабой дискриминации, так как ребра очень маленькие кости, и вскоре они прорвутся через кору (то же самое справедливо и для опухолей грудины: тонкая кость максимум 12–15 мм по сравнению, например, с бедренной костью или большеберцовой).
Хироаки Курода: /.
Ильхан Инчи: Я думаю, что иметь одну систему подготовки лучше, чем не иметь никакой системы подготовки. Но он должен быть принят или создан заново в международном сообществе.
Индерпал С. Саркария: /.
Ricciardi Sara: Я думаю, что для опухолей грудной стенки необходимо провести специальную стадию TNM.
Servet Bölükbas: Нет. Нам нужна система стадирования TNM для саркомы грудной стенки.
Вопрос 7: Традиционно дефекты грудной клетки размером более 5 см в максимальном диаметре должны быть реконструированы жесткими имплантатами, чтобы предотвратить флотацию грудной клетки, парадоксальное дыхание и/или дыхательную недостаточность. Тем не менее, приведенные выше взгляды в основном основаны на хирургическом опыте и консенсусе клиницистов, и для их подтверждения по-прежнему не хватает клинических данных высокого уровня. Нужно ли использовать жесткие имплантаты для реконструкции грудной клетки, если максимальный диаметр дефекта грудной клетки превышает 5 см как у подростков, так и у взрослых? Какие материалы для реконструкции грудной клетки вы используете чаще всего?
Karel W.E. Hulsewé: В зависимости от места резекции показана реконструкция. На уровне кончика лопатки показана реконструкция относительно меньших эффектов для предотвращения соскальзывания лопатки в грудную полость. Чаще всего в нашей клинике используется комбинация пластин и полипропиленовой сетки.
Yvonne L. J. Vissers: Реберные пластины-матрицы, покрытые полипропиленовой сеткой или только полипропиленовые сетки для области на уровне лопатки.
Erik R. de Loos: Показание к реконструкции грудной стенки преимущественно определяется анатомическими пропорциями в месте резекции, например, ретролопаточные дефекты, приводящие к внутригрудному смещению лопатки или нарушению лопаточно-грудных движений, должны быть реконструированы. В идеале следует использовать комбинацию специальных грудных имплантатов (например, MatrixRIB) и нерассасывающихся сеток (например, полипропиленовых).
Джузеппе Марулли: Обычно дефекты размером менее 5 см в любом месте и дефекты размером до 10 см сзади не подлежат реконструкции, в то время как более крупные дефекты, передние дефекты или дефекты вблизи кончика лопатки должны быть реконструированы. Цель реконструкции — обеспечить эффективную вентиляцию, избежать деформации и обеспечить адекватную защиту внутренних органов; Считается, что использование жесткого протеза позволяет достичь всех этих целей. Однако они также связаны с риском вывиха/смещения, хронической перипротезной инфекции и хронической боли.
К жестким протезам относятся пластины из метакрилата, силикона, титана и цианоакрилатных сеток. Метилметакрилатные пластины обеспечивают прекрасную стабильность грудной клетки и низкий риск респираторных осложнений, но связаны с большим количеством раневых осложнений; кроме того, сообщается о переломе, наклоне или экструзии имплантата. Титановые стержни и реберные зажимы полезны после тотальной стернэктомии или после широкой передне-боковой резекции грудной клетки у детей из-за их гибкости, позволяющей хирургу моделировать реконструкцию в соответствии с конкретной формой грудной клетки и дефектом.
Обычно предпочтение отдается жесткому протезу, хотя есть также данные, свидетельствующие о том, что менее жесткие биологические сетки/биорассасывающиеся пластины дают лучшие результаты у маленьких, растущих детей.
В качестве нежестких протезных материалов чаще всего используются проленовая или марлексовая сетка и ПТФЭ.
Когда в резекцию вовлечена грудина, может быть два варианта:
(I) В случае субтотальной стернэктомии, когда сохраняется небольшая часть рукоятки (с грудино-ключичным сочленением) или часть нижнего тела грудины, ригидная реконструкция не требуется; в дальнейшем эти дефекты можно заменить нежесткими протезами;
(II) В случае больших переднебоковых дефектов грудной клетки или в случае полной стернэктомии часто требуется реконструкция жестким материалом для восстановления стабильности грудной стенки и сохранения геометрии грудной клетки.
За последние сорок лет было предложено множество материалов для замены грудины, от мягких до жестких материалов. В последние годы для замены грудины успешно применяется ауто- и аллотрансплантат. К его преимуществам относятся:
(I) Обеспечение жесткой структуры и полного покрытия дефекта грудной стенки;
(II) Его способность интегрироваться с живой тканью пациента-хозяина благодаря их остеокондуктивным и остеоиндуктивным способностям, выступая в качестве каркаса для образования новой кости;
(III) Для снижения риска инфекции и иммунологических реакций.
Альберто Сандри: Большинство хирургов согласны с тем, что дефекты >5 см в диаметре или включающие >4 ребер должны быть реконструированы из-за упомянутых выше рисков. У взрослых жесткие имплантаты не представляют проблем, которые могут быть у подростков, однако данные пугают. Мой личный опыт реконструкции грудной клетки у подростков невелик. Концептуально у подростков есть некоторые многообещающие результаты с использованием биорассасывающихся материалов для восстановления грудной клетки, а также сеток, которые следует предпочесть любым жестким имплантатам, которых следует избегать, если данная манипуляция не сочтена необходимой.
Идеальный протезный материал был описан Ле Ру в начале 80-х годов: (I) жесткость для устранения парадоксальных движений; (II) инертность, обеспечивающая врастание фиброзной ткани и снижающая вероятность инфекции; (III) пластичность для придания соответствующей формы во время эксплуатации; и (IV) рентгенопрозрачность для создания анатомического эталона для лучшего последующего наблюдения и выявления возможного локального неопластического рецидива.
Материалы, используемые для реконструкции:
Полипропилен, полиэстер, политетрафторэтилен PTFE (GORE-TEX); Викриловая сетка; сетки из метилметакрилата; биологические сетки, такие как Matrix; протез бычьего перикарда; титановые сетки; титановые пластины (MatrixRIB; система STRATOS); Алюминиевые протезы Ley (для грудины); Ватанабе и др. сообщили об использовании стернального керамического протеза, состоящего из гидроксиапатита и трикальцийфосфата (Ceratite) для создания индивидуальной протезной кости, адаптированной к дефектам грудной стенки, с прорезями и отверстиями в протезе Ceratite в качестве крепежных элементов; аллотрансплантаты и гомотрансплантаты, полученные от трупных доноров.
Андреа Билле: Если дефект находится за лопаткой, вам нужна сетка, а не жесткие имплантаты, в остальных областях следует использовать жесткие имплантаты или толстую биологическую сетку.
Jin Yong Jeong: Хотя четкие рекомендации по реконструкции грудной стенки не установлены, реконструкция больших дефектов после резекции грудной клетки необходима для защиты органов грудной клетки и восстановления физиологического движения грудной стенки. Титан обладает высокой коррозионной стойкостью, малым удельным весом, хорошей износостойкостью, биологической инертностью и высокой биосовместимостью. Поэтому я обычно использую технику сэндвич-реконструкции с использованием титановой пластины и биологической сетки, потому что ее можно безопасно использовать с вторичным протезом из-за природы биологической сетки.
Лука Амполлини: Когда мы говорим о подростках, мы должны помнить, что жесткие материалы могут влиять на физиологический рост и расширение грудной клетки. Таким образом, в этих случаях следует рассмотреть долгосрочную терапевтическую стратегию. Некоторым пациентам может потребоваться повторная хирургическая ревизия. С другой стороны, у взрослых всегда следует рассматривать жесткие имплантаты, в зависимости от места, предпочтений и отношения хирурга.
Для достижения стабильности грудной стенки использовались синтетические сетки из полипропилена, политетрафторэтилена (ПТФЭ), полиглактина 910 или композита: полипропиленовая сетка-метилметакрилат. В нашем центре мы в основном используем PTFE. Даже учитывая редкость этих опухолей, за эти годы мы накопили хороший опыт использования этого материала.
Хотя ПТФЭ более устойчив к инфекциям и менее склонен к спайкам, чем другие синтетические материалы, его внедрение в окружающие ткани может быть хуже, чем у тканых или трикотажных материалов. В течение нескольких лет биоматериалы были внедрены для реконструкции брюшной стенки, особенно в условиях явно или потенциально загрязненных полей, с многообещающими результатами. Использование заплаты из бычьего перикарда и стержней из полимолочной кислоты (PLA), используемых отдельно или в комбинации для реконструкции и стабилизации грудного скелета, считается ценным вариантом лечения пациентов с опухолями грудной стенки.
Масацугу Хамаджи: Жесткая фиксация даже небольшой резекции грудной стенки предпочтительнее на основании моего эксперимента на животных. С другой стороны, металлические материалы для грудной стенки могут не ассоциироваться с длительной фиксацией, что требует особого внимания. Мой самый распространенный материал для реконструкции — политетрафторэтилен для боковой поверхности грудной стенки.
Юитиро Уэда: Реконструкция грудной клетки чаще всего происходит, когда хирургическая процедура включает удаление нескольких ребер или более 5 см ребра, поскольку в таких случаях истончение передней стенки и задней стенки, прилегающей к углу лопатки, может привести к деформации.
ПТФЭ является широко используемым реконструктивным материалом в нашей стране, но для обширного дефекта грудной клетки следует использовать жесткие имплантаты, такие как титановые пластины.
Жолт Шиклавари: При дефектах под лопаткой реконструкция грудной клетки не требуется. В остальном мы предпочитаем синтетические протезные материалы. Эти материалы могут быть использованы для достижения стабильности ребер или грудины. Размещение любого из этих материалов под напряжением улучшает жесткость протеза во всех направлениях. Gore-Tex — это круто, но дорого. Большие и полнослойные дефекты должны быть показаны пластическим хирургом. Мы не используем рутинно нео-ребра.
Якопо Ваннуччи: Я считаю, что «площадь» дефекта не является «хорошим» параметром. Ряд параметров лучше помогает в процессе принятия решений. Положение, анатомическое состояние, функциональное состояние и так далее играют роль. Идеального материала для реконструкции не существует, поэтому я использую разные материалы. Для небольших дефектов я предпочитаю сетки; для широких дефектов, я считаю, титан дает большую стабильность. Биомимезис и функциональная стабильность — это «свет в конце туннеля». Чем лучше эти два параметра, тем лучше результат. Боюсь, что опыт все же важнее клинических стандартов.
Alfonso Fiorelli: Решение о восстановлении протяженности грудной клетки должно приниматься не только на основании диаметра дефекта, но и на основании места дефекта. Например, дефекты более 5 см в диаметре могут не требовать реконструкции, независимо от того, локализованы ли они сзади под лопаткой над четвертым ребром. В этих случаях скелетный компонент можно не учитывать, а дефект закрыть только мягкими тканями. И наоборот, небольшие дефекты диаметром менее 5 см могут нуждаться в реконструкции, если они расположены на передней или боковой стенке грудной клетки, поскольку высок риск флотации грудной клетки, парадоксального дыхания и/или дыхательной недостаточности. Способ реконструкции дефекта грудной стенки зависит от доступных материалов и опыта хирурга. Использование синтетических сеток, таких как Marlex, Prolene или политетрафторэтилен, отдельно или с армированием метилметакрилатом и местными мышечными лоскутами (например, широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы, передней зубчатой мышцы, прямой мышцы живота, наружной косой мышцы живота и трапециевидной мышцы) представляет собой безопасную и эффективную одноэтапную хирургическую процедуру для реконструкции различных крупных дефектов грудной стенки. Использование титановых стержней, фиксируемых на оставшихся сегментах ребер, является альтернативой описанным выше стратегиям.
Беатрис Арамини: Например, грудина — это центральная часть грудной клетки, соединяющая ключицы и ребра с обеих сторон. При размерах дефекта более 5×5 см2 после резекции грудины оправдана реконструкция с целью восстановления костного каркаса грудной клетки. Для реконструкции часто используют титановые пластины или сетки, сэндвич-пластыри, ауто- или аллотрансплантаты из костных материалов, а также протезы, напечатанные на 3D-принтере. В настоящее время не существует такого идеального протеза, который отвечал бы требованиям реконструкции грудины, таким как совместимость, механическая прочность и возможность адаптации.
Крупные дефекты мягких тканей после удаления опухоли могут быть укрыты местными, лоскутами на ножке или свободными лоскутами. В случаях больших полнослойных дефектов лоскуты можно комбинировать с полипропиленовой сеткой для улучшения стабильности грудной стенки и сохранения функции легких.
Сесилия Помпили: /.
Chaozong Liu: Имплантаты из полиэфирэфиркетона (PEEK) и титана, изготовленные аддитивным способом, можно использовать для реконструкции.
Фабио Даволи: Отсечка (отступ?) в 5 сантиметров хороша для определения (систематизации?). Если дефект больше, и/или он относится к критической области для динамики грудной клетки, необходимо провести реконструкцию. Идеальный протезный материал должен быть эластичным, прочным, биосовместимым и адаптируемым к заменяемой поверхности. Я обычно замещаю дефекты грудной клетки сеткой Gore-Tex. Альтернативным вариантом может быть трансплантат широкой фасции.
Ганс Ван Веер: Действительно, наиболее важной причиной для реконструкции дефекта грудной клетки является предотвращение грыжи легкого и обеспечение нормальных физиологических движений грудной клетки. При этом не следует препятствовать нормальному дыханию, и, таким образом, можно предотвратить такие осложнения, как пневмония. Учитывая это, необходимо реконструировать дефект, особенно на передней и боковой грудной стенке. Чем кпереди, тем больше «люфта» при дыхательном движении на уровне ребра, что приводит к отрицательному влиянию на дыхательное движение грудной стенки. Как таковой: настоятельно рекомендуется использовать полужесткую фиксацию +/- интродьюсер (например, Gorete) для предотвращения образования грыж между материалом и ребрами. Все удаленные уровни должны быть перекрыты, чтобы восстановить гибкую жесткость стенки грудной клетки.
При возникновении на заднелатеральной грудной стенке и позади лопатки-лопатка предотвратит грыжу легкого. При этом чем ближе дефект к позвоночнику, тем меньше движений ожидается в участке ребра. Однако, когда дефект находится в таком месте, что кончик лопатки может проникнуть во время движения плеча, следует выполнить реконструкцию с использованием полужесткого материала, так как грыжа кончика лопатки внутрь приведет к вывиху и болевому синдрому.
В качестве материала для реконструкции ребер я использую титановые пластины (biomet/Synthes) и сетку goretex 2 мм для предотвращения грыжи органов легкого или средостения. Goretex 1 мм для реконструкции перикарда. Титановые пластины, на мой взгляд, достаточно жесткие, но с некоторой гибкостью.
я не использую PEEK; Я не использую клипсы вокруг ребер (stracos), так как для наложения этих инструментов чувствую, что мягкие ткани должны лишний раз мешать, помимо объема резекции.
У меня нет опыта работы с 3D-печатью.
Мне не нравятся пластины из метилметакрилатного цемента, так как они слишком жесткие и поэтому нефизиологичны, кроме очень часто встречаются серомы.
Хироаки Курода: /.
Ilhan Inc: В своей текущей практике я использую мышечный лоскут (с помощью пластического хирурга) и синтетический материал (Gore-Tex или Prolene Mesh), иногда метилметакрилат (костной цемент). Я также делаю ребра из костного цемента, чтобы предотвратить раскачивание дефекта грудной клетки.
Индерпал С. Саркария: /.
Ричкарди Сара: На мой взгляд, жесткие имплантаты обеспечивают более физиологичную реконструкцию, а также гарантируют лучший эстетический результат. В своей практике я обычно использовал титановый стержень + сетку Gore-Tex.
Servet Bölükbas: По моему опыту, рекомендуется жесткая реконструкция передней грудной стенки для защиты органов грудной клетки. Мы должны различать реконструкцию передней и задней стенки грудной клетки. Не каждый дефект в 5 см требует жесткой реконструкции. В случае жесткой реконструкции я предпочитаю полиметилметакрилат.
Вопрос 8: Это редкое клиническое заболевание-рак легкого с прорастанием грудной стенки, на которое приходится около 5% всех случаев. Ряд ретроспективных клинических исследований показал, что пациентам с раком легкого, прорастающим грудную стенку, может помочь хирургическое вмешательство, особенно пациентам без метастазов в лимфатические узлы. При НМРЛ, прорастающем грудную стенку (T3-4N0-1M0), необходимо ли этим пациентам широкое иссечение?
Karel W.E. Hulsewé: Да, радикальная резекция показана с широким отступом, чтобы получить резекцию R0. Мы стремимся к запасу примерно в 2 см.
Ивонн Л. Дж. Виссерс: Да.
Эрик Р. де Лоос: Да, с границей резекции 2 сантиметра. Согласно голландским и европейским рекомендациям адъювантная химиотерапия показана при опухолях pT3-4N0-1. При резекциях R1 также показана адъювантная лучевая терапия.
Джузеппе Марулли: Полная хирургическая резекция посредством лобэктомии с резекцией грудной стенки единым блоком представляет собой золотой стандарт для цели излечения с ожидаемой 5-летней выживаемостью 40–50% при достижении полной резекции (R0) и отсутствии поражения лимфоузлов. (N0).
Сопутствующая резекция грудной стенки и реконструкция приводят к значительному увеличению заболеваемости и смертности (до 9% в недавних исследованиях) по сравнению с обычными стандартными резекциями легких. Резекция R0 и инвазия лимфатических узлов являются основными прогностическими факторами рака легкого, прорастающего в грудную стенку.
Альберто Сандри: Да, если пациент достаточно здоров. Однако такие решения должны обсуждаться на мультидисциплинарном консилиуме и с пациентом.
Андреа Билле: Да, это так.
Jin Yong Jeong: При раке легкого с инвазией грудной стенки рассматривается хирургическое вмешательство, включая обширную резекцию грудной стенки, если только это не заболевание N2, подтвержденное медиастиноскопией или исследованием EBUS-TBNA. Скарнеккиа и др. выполнили обширную резекцию легкого единым блоком с грудной стенкой у 54 пациентов с немелкоклеточным раком легкого, прорастающим грудную стенку. Ретроспективный анализ этих данных показал, что статус N0 и свободный край резекции являются основными онкологическими прогностическими факторами для этих пациентов. Я оперировал больного раком легкого с прорастанием грудной стенки, если до операции не было подтверждено заболевание N1 и состояние больного было операбельным. И я считаю, что обширная резекция необходима для отрицательного края резекции.
Лука Амполлини: Было показано, что реальный шанс вылечить местно-распространенные опухоли, прорастающие в грудную стенку, — это хирургическая резекция, заключающаяся в иссечении первичного рака легкого вместе с пораженным участком грудной стенки (иногда «единым блоком») и точную диссекцию лимфатических узлов. Прогноз в основном зависит от полноты резекции (R0) и возможного поражения лимфатических узлов. Междисциплинарный подход еще более важен в этой подгруппе пациентов. В зависимости от квалификации хирургической бригады для планирования оптимальной тактики лечения могут быть привлечены пластический хирург (для забора лоскута или микрососудистого анастомоза), нейрохирург (в случае инвазии тела позвонка).
Масацугу Хамаджи: Неширокое иссечение, но край около 2 см подходит для резекции грудной стенки по поводу НМРЛ.
Юитиро Уэда: Пациентам с раком легких, прорастающим грудную стенку, может помочь хирургическое вмешательство. Однако в период наблюдения часто возникают отдаленные метастазы. Следует рекомендовать адъювантную химиотерапию.
Жолт Шиклавари: Среднее количество резецированных ребер в Кобурге за последние пять лет было три. Я также думаю, что вовлеченные ребра должны быть пересечены макроскопически чисто и на 2 см за пределами грубого вовлечения. Подтверждение отрицательного края обязательно. Я за R0.
Я использовал следующие источники и книги в качестве ссылок. R0 означает для нас макроскопическую резекцию R0 + безопасное расстояние 2 см. R0-max означает макроскопическую резекцию R0 + безопасное расстояние 4 см.
Джакопо Ваннуччи: Рак легких, проникающий в грудную стенку, является особым заболеванием. Край резекции важен, но гораздо менее важен, чем для сарком. Учитывая выживаемость, о которой сообщалось в ряде отчетов, лучшим подходом является лобэктомия с резекцией грудной стенки единым блоком. Ширина и четкие поля более чем важны. Хорошо выполненная резекция дает шанс на излечение, в то время как выживаемость снижается после резекций R1.
Alfonso Fiorelli: Выживание пациентов с раком легкого, прорастающим грудную стенку, в основном зависит от поражения лимфатических узлов. У некоторых пациентов с заболеванием T3N0 после операции может быть достигнута 5-летняя выживаемость более 50%. У пациентов с заболеванием N1 или N2 роль хирургического вмешательства неоднозначна. Пятилетняя выживаемость составляет 20-25% у пациентов N1 и менее 10% у пациентов N2. Таким образом, хирургическое вмешательство показано в качестве основного метода лечения НМРЛ T3-4N0-1. При наличии поражения N2 неоадъювантная химиотерапия с последующей повторной хирургической оценкой является наиболее ценным вариантом. Другими прогностическими факторами выживаемости являются граница резекции и глубина инфильтрации. Резекция R1 и R2 может значительно ухудшить выживаемость, и у этих подгрупп пациентов должна быть эффективна адъювантная лучевая терапия. Инвазию опухоли, ограниченную париетальной плеврой, можно лечить только экстраплевральной диссекцией, а не резекцией грудной стенки. Эта стратегия ограничивает объем резекции, не ставя под угрозу онкологическую безопасность процедуры.
Беатрис Арамини: Вопрос о том, нужна ли адъювантная лучевая терапия при НМРЛ pT3 грудной стенки, все еще остается открытым. Мы не наблюдали каких-либо различий в отношении местного рецидива и общей выживаемости у пациентов со стадией IIB в связи с назначением послеоперационной лучевой терапии. Напротив, адъювантная лучевая терапия увеличивала выживаемость у пациентов со стадией IIIA. Можно предположить, что пациенты N0, перенесшие резекцию R0, не нуждались в какой-либо адъювантной лучевой терапии для достижения подходящего местного контроля заболевания. И наоборот, помимо систематической ошибки, связанной с частым добавлением химиотерапии у пациентов на стадии IIIA, можно предположить, что лучевая терапия средостения улучшала локальный контроль заболевания у N+ пациентов. Однако наше исследование, как и большинство публикаций, грешит отсутствием единого протокола, используемого для этих пациентов.
В заключение, настоящие результаты подчеркивают несколько особенностей грудной клетки у пациентов с рТ3 НМРЛ. Катастрофическое влияние метастазов в лимфатические узлы на выживаемость приводит к вопросу о том, приносит ли хирургическое вмешательство какую-либо пользу этой группе пациентов. Лучшими кандидатами на хирургическое вмешательство, вероятно, будут пациенты с заболеванием N0. Таким образом, резекция единым блоком настоятельно рекомендуется в качестве стандарта хирургической помощи, а адъювантная лучевая терапия, по-видимому, не является необходимой, если была достигнута полная резекция. Этот отчет предполагает, что для огромных опухолей роль периоперационной химиотерапии нуждается в дальнейшей оценке.
Сесилия Помпили: /.
Chaozong Liu: Я хотел бы порекомендовать широкое иссечение для уменьшения рецидива.
Фабио Даволи: Абсолютно да.
Если вы имеете дело с местнораспространенным NSCLS, прорастающим грудную стенку, резекция R0 с разумными хирургическими краями может оказать значительное влияние на долгосрочную выживаемость, особенно для пациентов N0. В любом случае, каждое клиническое решение должно приниматься под наблюдением мультидисциплинарной команды.
Ханс Ван Вер: Да; Я согласен с предложенным заявлением, сделанным в заявлении 6.
Хироаки Курода: /.
Ильхан Инчи: Я думаю, что в хирургии рака легкого важна полная резекция, и широкая резекция должна быть ее частью.
Индерпал С. Саркария: /.
Материал подготовил аспирант отдела общей онкологии, отделение хирургических методов лечения N1 (костей, мягких тканей, кожи) Сальков Александр Геннадьевич.