Абстракт. Опухоли грудной клетки — относительно редкое заболевание в клинической практике. Большинство опубликованных исследований опухолей грудной стенки обычно представляют собой одноцентровые ретроспективные исследования с участием небольшого числа пациентов. Таким образом, доказательства, касающиеся клинических выводов об опухолях грудной стенки, отсутствуют, и некоторые спорные вопросы еще предстоит согласовать. В январе 2019 года 73 эксперта в области торакальной хирургии, пластической хирургии, науки и техники совместно выпустили Консенсус китайских экспертов по резекции опухолей грудной стенки и реконструкции грудной стенки (издание 2018 года). После этого многочисленные эксперты выдвинули новые взгляды на некоторые академические вопросы в этой версии консенсуса, указав на необходимость дальнейшего обсуждения спорных моментов. Таким образом, мы провели опрос посредством администрирования анкеты среди 85 экспертов мира. Консенсус был достигнут по следующим основным вопросам. (I) Широкое иссечение должно быть выполнено для десмоидной опухоли (DT) грудной стенки. После исключения отдаленных метастазов мультидисциплинарной бригадой солитарную стернальную плазмоцитому можно лечить обширной резекцией и адъювантной лучевой терапией. (II) Следует попытаться выполнить широкое иссечение с расстоянием между краями более 2 см, чтобы получить границу резекции опухоли грудной стенки R0, если только опухоль не затрагивает жизненно важные органы или структуры, включая крупные сосуды, сердце, трахею, суставы и позвоночник. (III) У пациентов с опухолями грудной стенки, подвергающихся внеплановому иссечению (ВИ) впервые, необходимо как можно скорее провести широкое иссечение в течение 1–3 месяцев после предыдущей операции. (IV) Текущие критерии стадирования метастазов в опухолевые узлы (Американский объединенный комитет по раку) опухоли кости и саркомы мягких тканей не подходят для сарком грудной стенки. (V) Необходимо использовать жесткие имплантаты для реконструкции грудной клетки, когда максимальный диаметр дефекта грудной стенки превышает 5 см у взрослых и подростков. (VI) При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ), прорастающем грудную стенку, пациентам со стадией T3-4 N0-1 M0 рекомендуется широкое иссечение с неоадъювантной и/или адъювантной терапией. Поскольку четких руководств не хватает, эти согласованные заявления по спорным вопросам, касающимся опухолей грудной стенки и резекции, возможно, могут послужить дальнейшим руководством в клинической практике в ближайшие годы.
Представление. Опухоли грудной стенки относятся к доброкачественным и злокачественным новообразованиям, поражающим грудную стенку, включая первичные опухоли, возникающие из мышц, жировых кровеносных сосудов, оболочек нервов, хрящей или костей, метастатические опухоли и местную инвазию опухолей, возникающих из соседних органов, таких как легкие, средостение, плевра или молочная железа. Заболеваемость первичными опухолями грудной стенки низкая, составляет всего 5% всех опухолей грудной стенки. Большинство первичных опухолей грудной стенки представляют собой саркомы, на долю которых приходится 15–20% всех сарком, классифицированных в соответствии с 4-й редакцией классификации Всемирной организации здравоохранения. Из-за низкой заболеваемости саркомой грудной стенки и отсутствия клинических данных высокого уровня до сих пор не существует стадий TNM для сарком грудной стенки. В настоящее время только критерии стадирования TNM 8-го издания для опухолей костей (туловище, конечности, череп и челюстно-лицевая область) и сарком мягких тканей (туловище и конечности) могут быть использованы в соответствии с послеоперационным патологическим диагнозом.
Более того, принципы стадирования и лечения могут ссылаться на рекомендации Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) по клинической практике опухолей костей и сарком мягких тканей. Гистопатологическое биоразнообразие сарком предполагает различные терапевтические подходы в зависимости от места происхождения, гистологической степени и гистологической природы, которые едва ли могут быть описаны тремя факторами TNM. Тем не менее, большинство исследований, по которым составлены современные руководства, в основном сосредоточены на опухолях костей и саркомах мягких тканей конечностей, исключая саркомы грудной стенки. Это в основном связано с тем, что опубликованные исследования опухолей грудной стенки включают в основном небольшое количество пациентов, описывают единичные операции и почти все являются одноцентровыми ретроспективными исследованиями. По этой причине отсутствуют доказательства клинического лечения опухолей грудной стенки, а некоторые спорные вопросы хирургического и комбинированного лечения еще не согласованы.
В январе 2019 года 73 китайских специалиста в области торакальной хирургии, пластической хирургии, науки и техники совместно выпустили Консенсус китайских экспертов по резекции опухоли грудной стенки и реконструкции грудной стенки (издание 2018 г.). Хотя этот консенсус предоставил клинические рекомендации по диагностике и лечению опухолей грудной стенки, многие эксперты также выдвинули новые точки зрения на некоторые академические вопросы, указывая на необходимость дальнейшего обсуждения спорных моментов. Поэтому мы провели опрос путем введения анкеты среди 85 специалистов для выработки новой версии экспертного консенсуса, затрагивающей спорные моменты хирургического лечения опухолей грудной стенки.
Материалы и методы. 19 мая 2021 года 62 эксперта со всего мира были вызваны в Сиань (провинция Шэньси, Китай) для обсуждения спорных моментов опухоли грудной стенки, а еще 23 эксперта ответили по электронной почте со своими взглядами на спорные вопросы. Эксперты для исследования были отобраны в соответствии с должностью, региональным распределением и независимым хирургическим опытом по поводу опухоли грудной стенки. Все спорные вопросы были розданы участникам в виде анкет, в том числе о возможности оперативного вмешательства при редких опухолях, выборе края резекции, объема и сроков повторной резекции, стадировании сарком грудной стенки, реконструкции дефекта грудной стенки, выборе имплантатов, лечение немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) стадии Т3-4 с прорастанием грудной клетки и т. д. Все результаты анкеты суммировались и подсчитывалась доля одобренных ответов на каждый спорный вопрос. Уровень одобрения был указан в каждом консенсусе, чтобы представить мнение экспертов по этому спорному вопросу. Заключениям был присвоен разный уровень рекомендательности по следующим критериям: 1-я категория (экспертность более 80%), 2-я категория (экспертность 60-80%), 3-я категория (экспертность 40 баллов). –60%). На основании вышеизложенных выводов сформирована новая версия экспертного консенсуса по поводу опухоли грудной стенки. Авторы несут ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или целостностью любой части работы.
Результаты и дискуссия. Консенсус 1: Широкое иссечение следует проводить при десмоидной опухоли (ДО) грудной стенки (категория 1). После исключения отдаленных метастазов мультидисциплинарной командой солитарную плазмоцитому (SP) грудной стенки можно лечить с помощью обширной резекции и адъювантной лучевой терапии (категория 3).
Впервые описанные John Macfarlane в 1832 г., ДО могут быть диагностированы в брюшной полости, грудной клетке, лопаточном поясе, тазовом поясе и дистальных концах нижних конечностей. Хотя ДО были идентифицированы как доброкачественные опухоли в начале из-за редкости метастазирования, они были склонны к рецидиву или инвазии даже после широкой резекции. Патологические особенности ДО значительно отличаются от злокачественных опухолей; тем не менее, ДО считаются эквивалентными саркоме низкой степени злокачественности из-за их склонности к локальной инвазии и частым рецидивам. Таким образом, эксцизионное удлинение ДО всегда было предметом обсуждения.
ДО — относительно редкое заболевание в клинической практике, при этом 7–10% ДО возникают в грудной стенке. Таким образом, стандарт лечения еще не достигнут, поскольку многие специалисты придерживаются различных позиций в отношении окончательного варианта лечения и клинической перспективы. В некоторых исследованиях ДО грудной стенки были исключены из злокачественных образований, и пациенты не получали широкое иссечение и адъювантную терапию. Тем не менее, многие исследователи рассматривают ДО грудной стенки как саркому низкой степени злокачественности и выполняют у этих пациентов широкое иссечение и реконструкцию грудной стенки. Есть некоторые объяснения этих противоположных академических взглядов. Одной из важных причин является то, что состояние края и толщина резекции не были связаны с рецидивом ДО в многочисленных исследованиях. Однако, поскольку большинство исследований были ретроспективными, одноцентровыми анализами с низким уровнем доказательности, окончательные выводы о состоянии края еще не были сделаны в некоторых клинических рекомендациях. В этом опросе 80,5% хирургов согласились с тем, что ДО грудной стенки следует лечить как злокачественное образование с обширной резекцией. Для получения края резекции R0 при опухолях грудной стенки следует попытаться выполнить широкое иссечение с расстоянием между краями более 2 см. Хирургический край R0 должен быть получен, насколько это возможно, без ущерба для функции жизненно важных органов, в то время как хирургический край R1 может быть принят только при наличии
риска серьезных осложнений.
SP является одним из подтипов множественной миеломы, в том числе костные и внекостные заболевания. СП встречается редко и характеризуется локальным скоплением неопластических моноклональных плазматических клеток без признаков системного миеломатоза. SP составляет менее 5% всех новообразований плазматических клеток и в основном встречается в позвоночнике, тазу и плечевом поясе, редко — в грудине, ребрах и ключицах. В соответствии с текущими клиническими руководствами в качестве начальной стандартной терапии рекомендуется лучевая терапия в дозе 40–60 Гр. Хирургическое вмешательство разрешено только в случае локальной нестабильности кости или серьезного сдавления нерва. Тем не менее, несколько образцов с солитарной плазмоцитомой грудины ранее подвергались широкой резекции и реконструкции грудной стенки в клинической практике. Во многих статьях эти хирургические образцы представлены в виде историй болезни. Сабанатан и др. представили 17 случаев SP грудной стенки, которым выполнено радикальное иссечение, и семь из них прогрессировали до множественной миеломы в течение 2 лет после операции. Кроме того, 5-летняя выживаемость 59% была аналогична показателям, о которых сообщалось в предыдущих исследованиях.
Кроме того, группа из шести пациентов с солитарной плазмоцитомой грудины в больнице Танду (провинция Шэньси, Китай) получила широкое иссечение и адъювантную химиотерапию, а медиана безрецидивной выживаемости составила 36 месяцев. Из этих пациентов у трех развилась множественная миелома, и один пациент умер от болезни.
Большинство зарегистрированных случаев широкого иссечения являются ретроспективными исследованиями с небольшим размером выборки. Несмотря на полное удаление локального очага, выживаемость без признаков заболевания не улучшалась путем иссечения, а долгосрочная выживаемость зависела от последующего развития множественной миеломы. Из-за отсутствия клинических данных высокого уровня роль хирургического лечения плазмоцитомы грудной стенки остается спорной. В этом опросе 54,8% хирургов согласились с тем, что СП грудной стенки следует лечить путем обширной резекции, а 32,1% из них рассматривали лучевую терапию как первое лечение СП грудной стенки. Кроме того, 13,1% хирургов не были уверены в этом вопросе. Перед операцией необходима мультидисциплинарная команда, включая онколога, гематолога и лучевого терапевта. Перед операцией необходимо провести ПЭТ-КТ и пункцию костного мозга для исключения отдаленных метастазов заболевания. Учитывая системный характер плазмоцитомы, в клинической практике рекомендуется адъювантная лучевая терапия. Адъювантная химиотерапия является спорным вопросом из-за недостаточности клинических данных и рекомендуется только в случае прогрессирования заболевания после ЛТ по данным ПЭТ-КТ.
Консенсус 2: Следует попытаться выполнить широкое иссечение с расстоянием от края более 2 см, чтобы получить край резекции R0 для опухолей грудной стенки. Учитывая сложность реконструктивной хирургии на соседних органах, включая крупные сосуды, сердце, трахею, суставы и позвоночник, нет необходимости получать достаточное расстояние от края резекции, если опухоль грудной стенки затрагивает эти жизненно важные органы. Однако ткани, прилегающие к опухоли грудной стенки (например, фасциальный слой), должны быть максимально удалены.
Что касается опухолей рукоятки грудины, то в качестве маркера безопасного края можно использовать капсулу articularis sternoclavicularis, если опухоль не прорастает в капсулу сустава.
Радикальная резекция с краем R0 является стандартным хирургическим лечением большинства опухолей. Однако взаимосвязь между границей резекции R0 и прогнозом саркомы грудной стенки является спорной. В ряде предыдущих ретроспективных исследований широкое иссечение сарком грудной стенки было совершенно не связано с рецидивом опухоли и выживаемостью пациентов. Однако в других исследованиях сообщалось, что у пациентов с широким иссечением частота рецидивов была ниже, а выживаемость была выше. Остается спорным, может ли широкое иссечение привести к лучшим результатам выживаемости пациентов, поскольку это часто означает увеличение хирургических трудностей, послеоперационных осложнений и более высокие клинические затраты. Поскольку вышеуказанные исследования были одноцентровыми ретроспективными исследованиями с небольшой выборкой и низким уровнем клинических доказательств, окончательные выводы нуждаются в дальнейшей проверке. В этом опросе 71,4% хирургов считали, что широкое иссечение является ключевым предиктором рецидива и выживаемости пациентов с опухолями грудной стенки, а 22,6% из них не были уверены, может ли широкое иссечение привести к лучшим результатам выживаемости пациентов. Более того, 6% хирургов считали, что широкое иссечение бесполезно для пациента. Некоторые возможные причины можно резюмировать следующим образом. Множественные патологические типы опухоли грудной стенки приводят к значительной неоднородности в предыдущих исследованиях. Кроме того, патологические типы, включенные в предыдущие исследования, сильно различаются, как и уровень квалификации хирургов. Кроме того, небольшой размер выборки также является важным фактором, влияющим на результаты исследования.
Хотя большинство хирургов могут согласиться с резекцией R0 при опухолях грудной стенки, детальное значение расстояния хирургического края остается спорным. Кинг и др. расценивали 4 см на всех срезах опухолей грудной стенки как расстояние хирургического края и заявляли о необходимости удаления по одному ребру, отступая от верхнего и нижнего краев опухоли. Пятилетняя частота рецидивов у пациентов в группе с краем 4 см (29%) была ниже, чем в группе с краем 2 см (56%), но разница не была статистически значимой. В некоторых исследованиях пациенты с хирургическим краем 2 см также могут добиться хорошего прогноза выживания. Парк и др. считали, что пациенты с хирургическим краем 1,5 см также могут иметь хороший прогноз. В клинической практике чем больше диаметр опухоли, тем сложнее добиться широкого иссечения. В частности, при саркоме груди широкое иссечение часто требует резекции прилежащего перикарда, вилочковой железы, крупных кровеносных сосудов и других важных органов. Чем больше дефект, тем сложнее реконструктивная операция. Таким образом, в тех случаях, когда реконструктивная операция не может быть выполнена, в том числе на магистральных сосудах и сердце, допустим положительный хирургический край (R1). В этих случаях следует рассмотреть послеоперационную лучевую терапию.
В этом опросе 51,2% хирургов считали, что при широком иссечении должно быть гарантировано расстояние от края 2–3 см. Кроме того, 20,2% хирургов считали, что должно быть гарантировано краевое расстояние 3–4 см, а 13,1% из них считали, что необходимо получить краевое расстояние 4–5 см. Примечательно, что 69,84% хирургов сочли, что нет необходимости достигать достаточного расстояния на всех краях опухоли. Граница R1 может быть приемлемой, если опухоль грудной стенки расположена рядом с жизненно важными органами, включая магистральные сосуды, сердце, трахею, суставы и позвоночник.
Что касается опухолей рукоятки грудины, то 76,19% хирургов считали, что капсула articularis sternoclavicularis может использоваться в качестве маркера безопасного края, если опухоль не прорастает в капсулу сустава. Что касается иссечения кожи, прилегающей к опухоли, 41,3% торакальных хирургов считали, что кожа на поверхности опухоли все еще широко иссечена, хотя визуализационные и пальпаторные исследования не указывали на инвазию кожи, а иссечение расширение было основано на обеспечении разреза шва.
Консенсус 3: У пациентов с опухолями грудной стенки, которым впервые проводят внеплановое иссечение (ВИ), необходимо как можно скорее провести широкое иссечение в течение 1–3 мес после предыдущей операции (категория 1). Для удаления остаточной опухоли следует попытаться выполнить широкое иссечение с расстоянием между краями более 2 см (категория 1). Адъювантная лучевая терапия или системная химиотерапия могут быть выполнены в зависимости от конкретной ситуации повторной резекции (категория 3).
Нередко хирург оперирует предполагаемое доброкачественное образование мягких тканей без соответствующей предоперационной визуализации или предварительной биопсии, а затем иссекает поражение, не обращая внимания на хирургические края. Такая операция была названа «незапланированной эксцизией» или процедурой «упс». Большинство ВИ выполняются хирургами без специальной онкологической подготовки, особенно в стационарах первичного звена. После незапланированной операции сложно принять следующее решение, если у пациента диагностирована злокачественная опухоль. Существуют разногласия относительно того, приводят ли ВИ к более высоким показателям рецидивов и выживаемости. Некоторые предыдущие исследования показали, что ВИ локальных сарком мягких тканей не оказывали значительного влияния на выживаемость, специфичную для заболевания, и выживаемость без метастазов по сравнению с плановыми иссечениями. Напротив, несколько предыдущих исследований подчеркивали проблемы, связанные с ВИ, показывая более высокую частоту местных рецидивов даже после удаления остаточной опухоли в повторно резецированных образцах. При анализе 295 пациентов с саркомой мягких тканей, перенесших расширенную повторную резекцию ложа опухоли, остаточные новообразования были видны невооруженным глазом у 28% пациентов, тогда как микроскопически видимые остаточные опухоли присутствовали у 46% пациентов. 5- и 10-летняя безрецидивная выживаемость пациентов, перенесших повторную резекцию, была значительно выше, чем у пациентов, которым не выполнялась расширенная повторная резекция. Однако саркома грудной стенки составляет небольшой процент этих случаев; таким образом, уровень доказательств, подтверждающих эти выводы, низок.
Кроме того, оптимальные сроки повторной резекции до сих пор не определены. При повторной операции трудно оценить анатомическую локализацию первичной опухоли грудной стенки, особенно операционные края кожи и мягких тканей, что может привести к неправильной оценке объема резекции. В этом опросе 82,2% хирургов считали, что процедуру повторной резекции следует проводить в течение 1–3 мес после незапланированной резекции. Более того, 73% хирургов считали, что при повторной резекции должно быть гарантировано краевое расстояние 2–4 см, а 16% из них считали, что необходимо получить краевое расстояние 4–5 см. Также 50% хирургов согласились на местную лучевую терапию в ложе опухоли или химиотерапию.
Консенсус 4: Текущие критерии стадирования (TNM) (Американский объединенный комитет по раку, AJCC) опухоли кости и саркомы мягких тканей (туловище и конечности) не подходят для сарком грудной стенки, и необходимо разработать новые критерии стадирования сарком грудной стенки (категория 2). В зависимости от локализации саркомы грудной стенки лимфодиссекция может быть выполнена в хирургически видимой области или в прилегающей области средостения (категория 3).
Из-за низкой заболеваемости саркомой грудной стенки и отсутствия клинических данных высокого уровня в настоящее время не существует стадий TNM для саркомы грудной стенки. Некоторые костные опухоли, в том числе остеосаркома, хондросаркома, саркома Юинга должны быть стадированы в соответствии с критериями 8-го издания TNM для опухолей костей (туловище, конечности, череп и челюстно-лицевая). Некоторые саркомы мягких тканей, в том числе лейомиосаркома, синовиальная саркома, фибросаркома, примитивная нейроэктодермальная опухоль, гемангиосаркома и т. д., могут быть стадированы в соответствии с критериями 8-го издания TNM для стадирования сарком мягких тканей (туловище и конечности).
Однако, между двумя системами стадирования есть много существенных различий, особенно в отношении критериев Т. В критериях стадирования TNM опухолей костей (туловище, конечности, череп и челюстно-лицевая) опухоль подразделяется на Т1 (≤8 см), Т2 (> 8 см) и Т3 (выходящая за пределы опухоль…) с отсечкой 8 см. В критериях стадирования TNM сарком мягких тканей (туловище и конечности) опухоль делится на Т1 (≤5 см), Т2 (5–10 см), Т3 (10–15 см) и Т4 (> 15 см). , с отсечкой 5, 10 и 15 см, а также учитывает расположение опухоли (глубокое или поверхностное) и гистологическую степень. В одном из основных источников для установления двух критериев стадирования в основном были включены саркомы конечностей (60%), в то время как саркомы туловища (20%) встречались реже, и не было группировки сарком грудной стенки из-за малая выборка.
Примечательно, что анатомия конечностей и грудной клетки сильно различается. Остеогенные и хондрогенные саркомы грудной стенки диаметром 8 см часто поражают 2–3 соседних ребра, плевру, легкое, крупные сосуды и другие органы, но текущая стадия Т1 может недооценивать тяжесть заболевания. Что касается других опухолей, то определение степени инвазии опухоли только по диаметру может быть неточным. Кроме того, из-за низкой частоты метастазов сарком в лимфатические узлы в текущих рекомендациях не указывается диссекция лимфатических узлов. Тем не менее, есть многочисленные лимфатические узлы, окружающие саркомы грудной стенки, прилегающие к переднему средостению. Хотя Риад и соавт. сообщили о метастазах в лимфатические узлы у 3,7% пациентов с саркомами мягких тканей конечностей, но метастазы в лимфатические узлы сарком грудной стенки еще не исследовались.
В этом опросе 76,5% хирургов считали, что текущие критерии стадирования TNM опухолей костей и сарком мягких тканей не подходят для сарком грудной стенки и необходимо установить специальные критерии стадирования для сарком грудной стенки. Кроме того, 58,7% хирургов считали, что диссекцию лимфатических узлов следует выполнять в видимой области или в прилежащей области средостения.
Консенсус 5: Необходимо использовать жесткие имплантаты для реконструкции грудной стенки при дефекте грудной стенки более 5 см у взрослых (категория 2) и подростков (категория 3). Титановая пластина и сетка из полиметилметакрилата являются наиболее часто используемыми жесткими имплантатами. Персонализированные имплантаты, такие как имплантаты с трехмерной печатью, имеют то преимущество, что анатомически восстанавливают дефект грудной стенки.
Традиционно дефекты грудной стенки с максимальным диаметром более 5 см следует восстанавливать с помощью жестких имплантатов, чтобы предотвратить флотацию грудной клетки, парадоксальное дыхание и/или дыхательную недостаточность. Дефекты грудной клетки, прилегающие к лопатке, следует реконструировать жесткими имплантатами, если максимальный диаметр дефекта превышает 10 см. Тем не менее, приведенные выше взгляды в основном основаны на хирургическом опыте и консенсусе клиницистов, и до сих пор отсутствуют клинические доказательства высокого уровня, подтверждающие их.
Кроме того, у подростков с опухолями грудной стенки следует учитывать долгосрочную выживаемость после широкого иссечения и уделять больше внимания развитию послеоперационного сколиоза. Несколько исследований показали, что примерно у 20-30% подростков с широким иссечением грудной стенки развивается сколиоз через 5-10 лет после операции. Использование гибких материалов, таких как сетка, для реконструкции грудной клетки может увеличить податливость грудной клетки, что может увеличить риск сколиоза. Поэтому рекомендуется использование жестких имплантатов для реконструкции грудной стенки. Однако, использование жестких имплантатов для реконструкции грудной стенки может привести к послеоперационному ограничению роста грудной клетки; таким образом, многие врачи очень осторожно относятся к использованию жестких имплантатов у подростков с дефектами грудной клетки.
В клинической практике используются различные типы жестких имплантатов, в том числе Matrix-RIB, STRATOS, Ribfix Blu и Sternalock, титановая сетка, полиметилметакрилат, персонализированные имплантаты и др. Выбор имплантатов в основном основывается на хирургическом опыте, и соответствующие клинические исследования, сравнивающие восстановительные эффекты упомянутых имплантатов, отсутствуют. Преимущество имплантатов с трехмерной печатью заключается в анатомическом восстановлении дефекта грудной клетки с очень хорошим потенциалом клинического применения. Многочисленные медицинские центры провели реконструкцию грудной стенки с использованием этих имплантатов, что является одним из важных достижений в области реконструкции грудной стенки за последние годы. В качестве 3D-имплантатов можно изготовить несколько биоматериалов, включая титан, полиэфир-эфир-кетон (PEEK) и поликапролактон. Титан является наиболее распространенным материалом для имплантатов в клинической практике, но чрезмерный модуль упругости титана может оказывать экранирующее воздействие на рост кости. PEEK имеет модуль упругости, близкий к модулю кортикальной кости, но гидрофобный интерфейс PEEK может влиять на срастание кости.
Тем не менее, 3D-имплантаты требуют навыков от хирургов и инженеров, которым требуется негласное сотрудничество в процессе проектирования, производства и хирургии для достижения идеальных клинических эффектов. 3D-Импланты еще не были одобрены Государственным управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) или Национальным управлением медицинской продукции Китая, и хирургическое вмешательство может проводиться только в рамках клинических исследований в нескольких медицинских центрах. В этом опросе 71,4% хирургов всегда используют жесткие импланты для реконструкции грудной стенки, если максимальный диаметр дефекта грудной клетки превышает 5 см; 47,6% из них используют титановые имплантаты, в том числе Matrix-RIB, STRATOS и титановую сетку, а 15,4% из них используют полиметилметакрилатные и другие имплантаты. Также 50,8% торакальных хирургов считали необходимым использование жестких имплантатов для реконструкции дефектов грудной стенки у пациентов подросткового возраста. Что касается выбора материалов для реконструкции, 82,5% хирургов использовали синтетическую сетку и биологическую сетку, включая полипропиленовую сетку, сетку из полимолочной кислоты, нейлоновую сетку, сетку из политетрафторэтилена (ПТФЭ), сетку с силиконовой мембраной, сетку из бычьего перикарда, сетку из свиной брыжейки, искусственную кожа и т.д.
Консенсус 6: Для НМРЛ, проникающего в грудную стенку, широкое иссечение рекомендуется пациентам со стадией T3-4 N0-1 M0 (категория 2). При НМРЛ без метастазов в лимфатические узлы (стадия T3-4 N0 M0) рекомендуется хирургический метод лечения (категория 2) + адъювантная химиотерапия (категория 3) ± лучевая терапия (категория 3). При НМРЛ с метастазами во внутригрудные лимфатические узлы (стадия T3-4 N1 M0) рекомендуется схема лечения: неоадъювантная химиотерапия (категория 2) ± лучевая терапия (категория 2) + операция (категория 2).
Немелкоклеточный рак легкого, прорастающий в грудную стенку, является редким клиническим заболеванием. В соответствии с критериями стадирования TNM в 8-м издании Руководства по клинической практике NCCN NSCLC, NSCLC, прорастающий в грудную стенку, может быть классифицирован как стадия T3 или T4. Ряд ретроспективных клинических исследований показал, что пациентам с немелкоклеточным раком легкого, прорастающим грудную стенку, может помочь хирургическое вмешательство, особенно пациентам без метастазов в лимфатические узлы. У пациентов с немелкоклеточным раком легкого, прорастающим грудную стенку (стадия T3-4 N0 M0), 5-летняя выживаемость может достигать 30–67%. Однако большинство из вышеперечисленных исследований были ретроспективными, одноцентровыми и маловыборочными с низким уровнем клинических доказательств. Таким образом, в руководствах NCCN и Китайского общества клинической онкологии хирургическое вмешательство рекомендуется только в качестве доказательства уровня 2 для пациентов с немелкоклеточным раком легкого, прорастающим в грудную стенку (стадия T3-4 N0 M0).
Резекция R0 и инвазия лимфатических узлов являются основными прогностическими факторами для НМРЛ, прорастающего в грудную стенку. В этом опросе 76,2% хирургов согласились на широкое иссечение у пациентов с НМРЛ с прорастанием грудной стенки без метастазов в лимфатические узлы (стадия T3-4N0M0), а 50,8% из них продолжали проводить адъювантную химиотерапию и/или лучевую терапию. Также 66,6% хирургов согласились выполнить широкое иссечение у пациентов с НМРЛ, прорастающим грудную стенку с метастазами в прикорневых лимфатических узлах (стадия T3-4N1M0), а 62,6% назначали неоадъювантную химиотерапию и/или лучевую терапию до операции. Только 17,5% хирургов рассматривали возможность операции у пациентов с НМРЛ с прорастанием грудной стенки с метастазами в лимфатические узлы средостения (стадия T3-4N2M0). Следует попытаться выполнить широкое иссечение с краем резекции более 2 см с целью резекции R0 для достижения резекции единым блоком.
Ключевые вопросы и перспективы. Вопрос 1: Хотя десмоидная опухоль с самого начала была идентифицирована как доброкачественная опухоль из-за редкого метастазирования, она была склонна к рецидиву или инвазии даже после широкой резекции. Патологическая особенность ДО существенно отличается от злокачественной опухоли, однако ДО расценивается эквивалентной саркоме низкой степени злокачественности из-за склонности к локальной инвазии и частых рецидивов. Следует ли выполнять обширную хирургическую резекцию по поводу ДО?
Карел У. Э. Халсеве: Да.
Ивонн Л. Дж. Виссерс: Да.
Эрик Р. де Лоос: Да.
Джузеппе Марулли: широкое иссечение является наиболее эффективным методом лечения, при котором затрагивается как минимум одно непораженное ребро выше и ниже очага поражения, а также межреберные мышцы, плевра и широкий край прилегающих мягких тканей и костей. Целью должна быть резекция с широким (R0) микроскопическим краем с локальным контролем в 85%.
В некоторых случаях положительные (R1) микроскопические поля могут быть приняты, когда радикальное иссечение может быть затруднено (процесс затрагивает паравертебральные структуры, позвоночник, плечевое сплетение, крупные сосуды или распространяется на мягкие ткани шеи) или когда паллиативное хирургическое уменьшение опухоли выполняется как спасающее жизнь лечение, когда присутствует компрессия жизненно важных органов.
Однако, если можно ожидать положительный микроскопический край, следует отдать предпочтение другим методам лечения, кроме хирургическог