Лейомиосаркома матки (ЛМС)
Лейомиосаркома матки (ЛМС) — редкое злокачественное новообразование матки, возникающее из гладкой мускулатуры стенки матки. По сравнению с другими видами рака матки, лейомиосаркома представляет собой агрессивную опухоль, связанную с высоким риском рецидива и смерти, независимо от стадии заболевания. Степень злокачественности и другие гистологические особенности опухоли могут влиять на ее клиническое поведение и быть важными факторами, определяющими тактику лечения. Когда это возможно, пациенток с саркомой матки следует направлять в специализированные центры, имеющие опыт диагностики и лечения этой опухоли.
Мы начнем с подхода к диагностике и стадирования высококачественной лейомиосаркомы матки. Классификация, клинические проявления, диагностика и стадирование других сарком матки будут рассматриваться отдельно.
До 33% пациентов с впервые диагностированной лейомиосаркомой матки имеют отдаленные метастазы (стадия IVB), чаще всего в печень, легкие или верхнюю часть живота. Таким образом, все пациенты должны пройти полноценную диагностическую визуализацию, чтобы исключить метастатическое заболевание после патоморфологического подтверждения диагноза.
Нет данных об идеальной оценке изображений для пациентов с лейомиосаркомой. Применяются рентгенограмма грудной клетки, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) так же, как и для оценки метастатического поражения сарком мягких тканей.
Макроскопически лейомиосаркомы обычно представляют собой большие (> 10 см), желтые или коричневые солитарные образования с мягкой, мясистой поверхностью разреза с участками кровоизлияния и некроза. Образование может выпячиваться в полость матки, но эпицентр находится в миометрии.
Лейомиосаркомы обычно (хотя и не всегда) имеют выраженную клеточную атипию, обильные митозы (≥10 на 10 полей зрения) и участки коагуляционного некроза. Эпителиальные новообразования имеют четко выраженное поведение (инвазию), что свидетельствует о метастатическом потенциале. Поскольку гладкомышечные новообразования возникают в строме (не живут в компартменте), их труднее отличить от доброкачественных (без метастатического потенциала) или злокачественных (с метастатическим потенциалом). Клеточная атипия, митоз и «коагуляционный некроз» известны как Стэнфордские критерии (первоначально описанные Стэнфордской группой). В крупнейшем ретроспективном исследовании, в результате которого были разработаны эти критерии, наличие двух из трех признаков указывало на риск метастатического распространения >10%. Однако существуют разные мнения относительно точного уровня митотической активности, необходимого для диагностики саркомы. Другими общими признаками, которые не являются диагностическими сами по себе, но могут быть использованы в пограничных случаях, являются гиперцеллюлярность и инфильтративная граница.
ФАКТОРЫ РИСКА сарком матки и лейомиосаркомы, в частности. Обращаем внимание (!), данные фактуры не являются обязательным и необходимым условием для развития сарокмы матки:
1. Тамоксифен — длительное применение тамоксифена (пять лет и более) связано с повышенным риском развития саркомы матки, но абсолютный риск невелик. В рандомизированных исследованиях, в которых тамоксифен использовался для профилактики рака молочной железы, частота саркомы матки у пациенток, получавших препарат, составила 17 на 100 000 человек в год.
Такие саркомы проявляются через 2-5 лет после начала терапии и часто выявляются уже на поздней стадии. При этом морфологически могут развиться различные гистологические подтипы.
О взаимосвязи между тамоксифен-ассоциированными полипами эндометрия и саркомой матки не сообщалось.
2. Облучение таза — облучение таза в анамнезе может увеличить риск развития саркомы матки, но эта связь, по-видимому, более актуальна для карциносаркомы, которая в настоящее время больше не классифицируется как саркома.
3. Наследственные заболевания — с повышенным риском развития саркомы матки связаны следующие наследственные заболевания, но (!) данные весьма ограничены:
- Синдром наследственного лейомиоматоза и почечно-клеточной карциномы (HLRCC) — это редкий аутосомно-доминантный синдром (OMIM № 605839), вызываемый мутациями фумарагидратазы, фермента цикла Кребса (цикл лимонной кислоты), при котором у пораженных членов семьи возникают кожные заболевания и заболевания матки (лейомиомы и агрессивная форма папиллярного почечно-клеточного рака). Повышенный риск развития саркомы матки также наблюдался в некоторых популяциях и у пациенток в пременопаузе, но не был продемонстрирован в когорте исследования из Северной Америки. Одно из возможных объяснений заключается в том, что пациентки с этим синдромом, как правило, имеют очень большие миомы, и им может быть удалена матка до развития саркомы, учитывая высокий уровень гистерэктомии в Соединенных Штатах.
- Лица, пережившие ретинобластому в детском возрасте (особенно наследственного типа), имеют более высокий, чем в среднем, риск развития различных сарком, в том числе возникающих в матке.
PS. Исходя из существующих данных лейомиомы, по-видимому, не являются предшественниками лейомиосарком, за редкими исключениями (атипичные или клеточные варианты).
Лейомиосаркомы обычно диагностируют после операции, но в редких случаях с помощью биопсии эндометрия до операции или с помощью замороженных срезов во время операции.
Для пациентов с лейомиосаркомой ограниченной маткой выполняется тотальная гистерэктомия. Несколько серий клинических случаев подтверждают роль первичного выполнения операции. В самой большой серии, включавшей 46 пациентов с лейомиосаркомой, полная циторедукция была достоверно связана с безрецидивной выживаемостью (p = 0,03).
Не существует надежного метода отличить саркому матки от доброкачественной лейомиомы до операции. Среди пациенток, планирующих операцию по поводу одного или нескольких новообразований матки, которые предположительно являются доброкачественными лейомиомами, зарегистрированная распространенность саркомы матки колеблется от 1 на 350 до 1 на 500. В крупнейшем когортном исследовании пациентов, перенесших операцию по поводу предполагаемой доброкачественной лейомиомы (n = 34 728), сообщалось, что риск скрытого течения лейомиосаркомы составляет 0,2 процента (1 на 500). Несколько ретроспективных исследований показывают, что пациентки с лейомиосаркомой, диагностированной после морцелляции матки, имеют высокий риск развития саркомы при повторном обследовании и худшие результаты выживаемости.
В 2014 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) опубликовало предупреждение о безопасности, в котором рекомендовалось воздержаться от использования мощных морцелляторов у пациентов с подозреваемым или известным в анамнезе раком тела матки, а также рекомендовало информировать пациентов о риске неожиданного развития рака, который может распространяться путем силовой морцелляции и ухудшить прогноз пациента. Исходя из этого, разумным подходом будет избегать морцелляции матки в тех случаях, когда есть клиническое подозрение на саркому матки.
У пациенток в менопаузе или перименопаузе часто во время тотальной гистерэктомии выполняется двусторонняя сальпингоовариэктомия (BSO). Однако неясно, влияет ли BSO на выживаемость пациентов с недавно диагностированной LMS. Пациенткам в пременопаузе не проводится BSO. Исследование Национальной базы данных по раку, оценивающее влияние BSO на пациентов с лейомиосаркомой ограниченнной маткой, показало, что не было различий в общей выживаемости (ОВ) среди пациентов, перенесших BSO, по сравнению с теми, кто этого не делал.
Лейомиосаркомы обычно диагностируют после операции, но в редких случаях с помощью биопсии эндометрия до операции или с помощью замороженных срезов во время операции.
Для пациентов с лейомиосаркомой ограниченной маткой выполняется тотальная гистерэктомия. Несколько серий клинических случаев подтверждают роль первичного выполнения операции. В самой большой серии, включавшей 46 пациентов с лейомиосаркомой, полная циторедукция была достоверно связана с безрецидивной выживаемостью (p = 0,03).
Не существует надежного метода отличить саркому матки от доброкачественной лейомиомы до операции. Среди пациенток, планирующих операцию по поводу одного или нескольких новообразований матки, которые предположительно являются доброкачественными лейомиомами, зарегистрированная распространенность саркомы матки колеблется от 1 на 350 до 1 на 500. В крупнейшем когортном исследовании пациентов, перенесших операцию по поводу предполагаемой доброкачественной лейомиомы (n = 34 728), сообщалось, что риск скрытого течения лейомиосаркомы составляет 0,2 процента (1 на 500). Несколько ретроспективных исследований показывают, что пациентки с лейомиосаркомой, диагностированной после морцелляции матки, имеют высокий риск развития саркомы при повторном обследовании и худшие результаты выживаемости.
В 2014 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) опубликовало предупреждение о безопасности, в котором рекомендовалось воздержаться от использования мощных морцелляторов у пациентов с подозреваемым или известным в анамнезе раком тела матки, а также рекомендовало информировать пациентов о риске неожиданного развития рака, который может распространяться путем силовой морцелляции и ухудшить прогноз пациента. Исходя из этого, разумным подходом будет избегать морцелляции матки в тех случаях, когда есть клиническое подозрение на саркому матки.
У пациенток в менопаузе или перименопаузе часто во время тотальной гистерэктомии выполняется двусторонняя сальпингоовариэктомия (BSO). Однако неясно, влияет ли BSO на выживаемость пациентов с недавно диагностированной LMS. Пациенткам в пременопаузе не проводится BSO. Исследование Национальной базы данных по раку, оценивающее влияние BSO на пациентов с лейомиосаркомой ограниченнной маткой, показало, что не было различий в общей выживаемости (ОВ) среди пациентов, перенесших BSO, по сравнению с теми, кто этого не делал.
РОЛЬ АДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИИ ПРИ ЛЕЙОМИОСАРКОМАХ матки
Имеются данные о том, что для пациенток с ранней стадией (стадия I или II) лейомиосаркомы матки адъювантная химиотерапия не улучшает результаты выживаемости по сравнению с послеоперационным наблюдением.
Таким образом, для пациентов с I или II стадией лейомиосаркомы чаще рекомендуется динамической наблюдение.
Группой по онкогинекологии (GOG) в сотрудничестве с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC) и Cancer Research UK было проведено проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивалась адъювантная ХТ (гемцитабин+доцетаксел, и далее доксорубицин) КИ SARC 005 с динамическим наблюдением у пациенток с I стадией лейомиосаркомы матки по FIGO, которым выполнялась радикальная операция (GOG 277). Это исследование было закрыто после включения 38 пациентов из-за медленного набора. Тем не менее, данные показали, что одинаковое количество рецидивов наблюдалось в обеих группах, не было статистического улучшения выживаемости без прогрессирования (ВБП), а общая выживаемость (ОВ) была хуже в группе химиотерапии. Эти данные подтверждают вывод о том, что наблюдение является стандартом лечения для данной популяции пациентов.
Лейомиосаркомы обычно диагностируют после операции, но в редких случаях с помощью биопсии эндометрия до операции или с помощью замороженных срезов во время операции.
Для пациентов с лейомиосаркомой ограниченной маткой выполняется тотальная гистерэктомия. Несколько серий клинических случаев подтверждают роль первичного выполнения операции. В самой большой серии, включавшей 46 пациентов с лейомиосаркомой, полная циторедукция была достоверно связана с безрецидивной выживаемостью (p = 0,03).
Не существует надежного метода отличить саркому матки от доброкачественной лейомиомы до операции. Среди пациенток, планирующих операцию по поводу одного или нескольких новообразований матки, которые предположительно являются доброкачественными лейомиомами, зарегистрированная распространенность саркомы матки колеблется от 1 на 350 до 1 на 500. В крупнейшем когортном исследовании пациентов, перенесших операцию по поводу предполагаемой доброкачественной лейомиомы (n = 34 728), сообщалось, что риск скрытого течения лейомиосаркомы составляет 0,2 процента (1 на 500). Несколько ретроспективных исследований показывают, что пациентки с лейомиосаркомой, диагностированной после морцелляции матки, имеют высокий риск развития саркомы при повторном обследовании и худшие результаты выживаемости.
В 2014 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) опубликовало предупреждение о безопасности, в котором рекомендовалось воздержаться от использования мощных морцелляторов у пациентов с подозреваемым или известным в анамнезе раком тела матки, а также рекомендовало информировать пациентов о риске неожиданного развития рака, который может распространяться путем силовой морцелляции и ухудшить прогноз пациента. Исходя из этого, разумным подходом будет избегать морцелляции матки в тех случаях, когда есть клиническое подозрение на саркому матки.
У пациенток в менопаузе или перименопаузе часто во время тотальной гистерэктомии выполняется двусторонняя сальпингоовариэктомия (BSO). Однако неясно, влияет ли BSO на выживаемость пациентов с недавно диагностированной LMS. Пациенткам в пременопаузе не проводится BSO. Исследование Национальной базы данных по раку, оценивающее влияние BSO на пациентов с лейомиосаркомой ограниченнной маткой, показало, что не было различий в общей выживаемости (ОВ) среди пациентов, перенесших BSO, по сравнению с теми, кто этого не делал.
РОЛЬ АДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИИ ПРИ ЛЕЙОМИОСАРКОМАХ матки
Имеются данные о том, что для пациенток с ранней стадией (стадия I или II) лейомиосаркомы матки адъювантная химиотерапия не улучшает результаты выживаемости по сравнению с послеоперационным наблюдением.
Таким образом, для пациентов с I или II стадией лейомиосаркомы чаще рекомендуется динамической наблюдение.
Группой по онкогинекологии (GOG) в сотрудничестве с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC) и Cancer Research UK было проведено проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивалась адъювантная ХТ (гемцитабин+доцетаксел, и далее доксорубицин) КИ SARC 005 с динамическим наблюдением у пациенток с I стадией лейомиосаркомы матки по FIGO, которым выполнялась радикальная операция (GOG 277). Это исследование было закрыто после включения 38 пациентов из-за медленного набора. Тем не менее, данные показали, что одинаковое количество рецидивов наблюдалось в обеих группах, не было статистического улучшения выживаемости без прогрессирования (ВБП), а общая выживаемость (ОВ) была хуже в группе химиотерапии. Эти данные подтверждают вывод о том, что наблюдение является стандартом лечения для данной популяции пациетов.
Проведение адъювантной ЛТ не влияет на результаты выживаемости пациентов с ранней стадией лейомиосаркомы. Это было продемонстрировано в рандомизированном исследовании EORTC (EORTC 55874), в которое были включены пациентки с саркомой матки I и II стадии, и где проводилось сравнение послеоперационной ЛТ с динамическом наблюдением. Среди пациентов с лейомиосаркомой (n = 103):
● Нет существенных различий в показателях местного или отдаленного прогрессирования по сравнению с наблюдением.
● Наблюдалась тенденция к снижению общей выживаемости (ОВ) (коэффициент риска 0,64, 95% ДИ 0,36-1,14), но она не достигла статистической значимости
*https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18378136/
Лейомиосаркомы обычно диагностируют после операции, но в редких случаях с помощью биопсии эндометрия до операции или с помощью замороженных срезов во время операции.
Для пациентов с лейомиосаркомой ограниченной маткой выполняется тотальная гистерэктомия. Несколько серий клинических случаев подтверждают роль первичного выполнения операции. В самой большой серии, включавшей 46 пациентов с лейомиосаркомой, полная циторедукция была достоверно связана с безрецидивной выживаемостью (p = 0,03).
Не существует надежного метода отличить саркому матки от доброкачественной лейомиомы до операции. Среди пациенток, планирующих операцию по поводу одного или нескольких новообразований матки, которые предположительно являются доброкачественными лейомиомами, зарегистрированная распространенность саркомы матки колеблется от 1 на 350 до 1 на 500. В крупнейшем когортном исследовании пациентов, перенесших операцию по поводу предполагаемой доброкачественной лейомиомы (n = 34 728), сообщалось, что риск скрытого течения лейомиосаркомы составляет 0,2 процента (1 на 500). Несколько ретроспективных исследований показывают, что пациентки с лейомиосаркомой, диагностированной после морцелляции матки, имеют высокий риск развития саркомы при повторном обследовании и худшие результаты выживаемости.
В 2014 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) опубликовало предупреждение о безопасности, в котором рекомендовалось воздержаться от использования мощных морцелляторов у пациентов с подозреваемым или известным в анамнезе раком тела матки, а также рекомендовало информировать пациентов о риске неожиданного развития рака, который может распространяться путем силовой морцелляции и ухудшить прогноз пациента. Исходя из этого, разумным подходом будет избегать морцелляции матки в тех случаях, когда есть клиническое подозрение на саркому матки.
У пациенток в менопаузе или перименопаузе часто во время тотальной гистерэктомии выполняется двусторонняя сальпингоовариэктомия (BSO). Однако неясно, влияет ли BSO на выживаемость пациентов с недавно диагностированной LMS. Пациенткам в пременопаузе не проводится BSO. Исследование Национальной базы данных по раку, оценивающее влияние BSO на пациентов с лейомиосаркомой ограниченнной маткой, показало, что не было различий в общей выживаемости (ОВ) среди пациентов, перенесших BSO, по сравнению с теми, кто этого не делал.
РОЛЬ АДЪЮВАНТНОЙ ХИМИОТЕРАПИИИ ПРИ ЛЕЙОМИОСАРКОМАХ матки
Имеются данные о том, что для пациенток с ранней стадией (стадия I или II) лейомиосаркомы матки адъювантная химиотерапия не улучшает результаты выживаемости по сравнению с послеоперационным наблюдением.
Таким образом, для пациентов с I или II стадией лейомиосаркомы чаще рекомендуется динамической наблюдение.
Группой по онкогинекологии (GOG) в сотрудничестве с Европейской организацией по исследованию и лечению рака (EORTC) и Cancer Research UK было проведено проспективное рандомизированное исследование, в котором сравнивалась адъювантная ХТ (гемцитабин+доцетаксел, и далее доксорубицин) КИ SARC 005 с динамическим наблюдением у пациенток с I стадией лейомиосаркомы матки по FIGO, которым выполнялась радикальная операция (GOG 277). Это исследование было закрыто после включения 38 пациентов из-за медленного набора. Тем не менее, данные показали, что одинаковое количество рецидивов наблюдалось в обеих группах, не было статистического улучшения выживаемости без прогрессирования (ВБП), а общая выживаемость (ОВ) была хуже в группе химиотерапии. Эти данные подтверждают вывод о том, что наблюдение является стандартом лечения для данной популяции пациентов.
Проведение адъювантной ЛТ не влияет на результаты выживаемости пациентов с ранней стадией лейомиосаркомы. Это было продемонстрировано в рандомизированном исследовании EORTC (EORTC 55874), в которое были включены пациентки с саркомой матки I и II стадии, и где проводилось сравнение послеоперационной ЛТ с динамическом наблюдением. Среди пациентов с лейомиосаркомой (n = 103):
● Нет существенных различий в показателях местного или отдаленного прогрессирования по сравнению с наблюдением.
● Наблюдалась тенденция к снижению общей выживаемости (ОВ) (коэффициент риска 0,64, 95% ДИ 0,36-1,14), но она не достигла статистической значимости :
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18378136/
ВОЗМОЖНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ЛЕЙОМИОСАРКОМ
Лейомиосаркома (ЛМС) сама по себе является гетерогенным заболеванием с различными локализациями (как уже спрашивали и писали наши подписчики), клиническим течением и ответом на лечение, делая в принципе лечение ЛМС достоточно сложным процессом. Распространенные анатомические участки включают матку, брюшную полость, забрюшинное пространство и более крупные кровеносные сосуды. Саркомы конечностей встречаются реже, на их долю приходится 10-15% среди всех сарком конечностей (преимущественно поражено бедро).
Излечение может быть достигнуто у пациентов с локализованной ЛМС (смотри выше