Авт. А.А. Тарарыкова, к.м.н., врач онколог.
Начнем, пожалуй, с сухой выжимки по тому, что у нас есть из существующих рекомендаций.
Миоэпителиома, миоэпителиальная карцинома и миксоидная/смешанная опухоль мягких тканей представляют собой группу редких новообразований, которые имеют общие морфологические, иммунофенотипические и генетические особенности со своими аналогами в слюнных железах и коже.
Миоэпителиальная карцинома характеризуется умеренной и высокой ядерной атипией, повышенной митотической активностью и некрозом.
Отмечается положительное окрашивание S100, EMA, кератина или GFAP.
Рекомендуемое кодирование по МКБ-О:
8982/0 - Миоэпителиома, БДУ
8982/3 - Миоэпителиальный рак
8940/0 - Смешанная опухоль, БДУ
8940/3 - Опухоль смешанная, злокачественная
По МКБ-11:
2F7C и XH3CQ8 — Новообразования соединительной или других мягких тканей неопределенного характера и миоэпителиома.
Эпидемиология
- Равное распределение между полами и широкий возрастной диапазон (средний возраст: 40 лет) (Am J Surg Pathol 1997; 21:13, Am J Surg Pathol 2003; 27:1183, Am J Surg Pathol 2007; 31:1813)
- Около 20% опухолей возникают в детском возрасте.
- Миоэпителиальная карцинома, по-видимому, непропорционально распространена среди детей (Am J Surg Pathol 2007;31:1813).
Локализация:
- Большинство миоэпителиальных опухолей локализуется в конечностях (Am J Surg Pathol 2003;27:1183, Am J Surg Pathol 2007;31:1813, Genes Chromosomes Cancer 2010;49:1114).
- Другие - на туловище, голове и шее (Am J Surg Pathol 2003; 27:1183).
- Редко опухоли располагаются в костях, внутренних органах или коже (Genes Chromosomes Cancer 2010;49:1114, Am J Surg Pathol 2013;37:960, Mod Pathol 2011;24:1444).
Этиология - опухоль возникает спорадически и этиология до сих пор неизвестна.
МИОЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ КАРЦИНОМА
Клинические особенности:
- Миоэпителиома обычно представляет собой безболезненный узел различного размера, постепенно прогрессирующий рост, который обычно не вызывает клинических симптомов (Medicine (Baltimore) 2018;97:e11209, Case Rep Pathol 2020;2020:3747013).
Диагностика:
- Выполнение биопсии является золотым стандартом для окончательной диагностики.
- До 45% миоэпителиальных опухолей, возникающих в коже, мягких тканях и костях, содержат реаранжировку гена EWSR1 (и редко альтернативную реаранжировку FUS) (Genes Chromosomes Cancer 2010;49:1114, Head Neck Pathol 2015;9:32).
- КТ и МРТ показывают четко очерченную дольчатую опухоль с гетерогенно умеренным усилением (Medicine (Baltimore) 2018;97:e11209).
- ПЭТ с 18F-ФДГ показывает повышенное накопление 18F-ФДГ (AJR Am J Roentgenol 2006; 186: 270).
Прогностические факторы:
- Хотя большинство морфологически доброкачественных миоэпителиальных новообразований мягких тканей ведут себя доброкачественно, существует примерно 20% риск местного рецидива (Am J Surg Pathol 2003; 27:1183).
- Отдаленные метастазы морфологически доброкачественных миоэпителиальных новообразований встречаются редко (Am J Surg Pathol 2003;27:1183).
- Миоэпителиальные карциномы демонстрируют более агрессивное поведение: частота рецидивов составляет 39–42%, а отдаленные метастазы наблюдаются у 32–52% больных (Head Neck Pathol 2015; 9:32).
- Частые локализации метастазирования включают легкие, лимфатические узлы, кости и мягкие ткани (Am J Surg Pathol 2003;27:1183, Am J Surg Pathol 2007;31:1813).
Лечение:
- Стандартом лечения локализованной миоэпителиомы мягких тканей является хирургическая резекция с чистыми краями резекции, с пред/послеоперационным облучением злокачественных опухолей (Med Oncol 2019;37:13, Am J Clin Oncol 2018;41:357).
Не существует четко определенных или подтвержденных критериев классификации миоэпителиальной карциномы (Head Neck Pathol 2015; 9:32).
Было показано, что цитологическая атипия является единственным предиктором агрессивного поведения в мягких тканях (Am J Surg Pathol 2003; 27:1183).
МИОЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ КАРЦИНОМА
Морфологические варианты:
- Кожно-синцитиальная миоэпителиома:
Под микроскопом опухоли демонстрируют сплошной пластинчатый рост от овоидных до веретенообразных или гистиоцитоидных клеток одинакового размера со бледно-эозинофильной синцитиальной цитоплазмой (Am J Surg Pathol 2013; 37:710).
- Смешанная опухоль:
Тубулопротоковая дифференцировка аналогична опухолям из слюнных желез (Head Neck Pathol 2015; 9:32)
- Миоэпителиальные карциномы с круглоклеточным недифференцированным компонентом:
Круглоклеточный недифференцированный компонент наблюдается до 10% миоэпителиальных карцином, возникающих у пациентов детского возраста (Am J Surg Pathol 2013; 37:710).
Характерное ИГХ – позитивное окрашивание:
- Кератин AE1/AE3, EMA, S100, кальпонин (Am J Surg Pathol 2003;27:1183, Am J Surg Pathol 2013;37:710, Head Neck Pathol 2015;9:273)
- GFAP, гладкомышечный актин, SOX10, p63 имеют тенденцию быть широко вариабельными (Am J Surg Pathol 2003;27:1183, Head Neck Pathol 2015;9:273).
- Кожная синцитиальная миоэпителиома имеет отчетливый иммунофенотип EMA и S100-позитивна, но нечасто отмечается окрашивание цитокератина (Am J Surg Pathol 2013;37:710).
- ИГХ-позитивный PLAG1 в 58–100% миксоидных/смешанных опухолей, но отрицательный при миоэпителиомах без дифференцировки протоков (Head Neck Pathol 2015; 9:32).
- Панель, включающая кератин AE1/AE3, EMA, S100 и GFAP, в большинстве случаев идентифицирует миоэпителиальную дифференцировку (Head Neck Pathol 2015; 9:32).
Характерное ИГХ – негативное окрашивание:
- CD34, ЭРГ
- Экспрессия SMARCB1/INI1 теряется в некоторых миоэпителиомах и миоэпителиальных карциномах (Am J Surg Pathol 2007;31:1813, Am J Surg Pathol 2009;33:542).
Молекулярно-цитогенетические особенности:
- Чаще всего перестраивается EWSR1, за которым следует FUS (Гены рака хромосом 2010;49:1114, Гены рака хромосом 2015;54:267, Гены рака хромосом 2020;59:348)
- Партнерами по слиянию являются: ATF1, KLF15, KLF17, PBX1, PBX3, POU5F1, VGLL1 и ZNF444 (Hum Pathol 2012;43:764, Am J Surg Pathol 2016;40:386, Гены рака хромосом 2008;47:558, Гены рака хромосом 2015;54:63, Гены рака хромосом 2010;49:1114, Гистопатология 2014;65:917, Гены рака хромосом 2020;59:249, Гены рака хромосом 2009;48:1051)
- Слияния EWSR1-POU5F1 связаны со злокачественной миоэпителиальной опухолью с гнездовым эпителиоидным ростом и четкой клеточной морфологией (Гены, хромосомы, рак 2020;59:348)
- Миоэпителиальные опухоли со слияниями EWSR1-PBX1/3 часто доброкачественны и ассоциированы с вялыми веретенообразными клетками и склеротической морфологией (Genes Chromosomes Cancer 2020;59:348)
- Слияния FUS-KLF17 связаны с хордомоподобной морфологией (Гены, хромосомы, рак 2020;59:348)
- Поверхностные опухоли и опухоли с дифференцировкой протоков имеют тенденцию генетически приближаться к смешанным опухолям / плеоморфным аденомам слюнной железы с перестройкой PLAG1 (Genes Chromosomes Cancer 2013;52:675)
- Сообщалось о новой перестройке SS18-POU5F1 в злокачественном круглоклеточном новообразовании с миоэпителиальным фенотипом (Гистопатология 2020;77:681)
МИОЭПИТЕЛИАЛЬНАЯ КАРЦИНОМА
Далее мы будем разбирать особенности опухоли и новые данные в диагностике и лечении...
Что-либо более-менее стоящее по редким опухолям найти сложно, и чаще всего мы натыкаемся на одни и те же работы. Нашла статью за 2020г (надо сказать – свежак, с учетом того, о чем идет речь), понравилась тем, что в принципе является демонстративной по тому, что происходит в реальной практике.
Chamberlain, F., Cojocaru, E., Scaranti, M. et al. Adult soft tissue myoepithelial carcinoma: treatment outcomes and efficacy of chemotherapy. Med Oncol 37, 13 (2020). https://doi.org/10.1007/s12032-019-1335-4
Основной целью этого исследования была оценка результатов лечения всех пациентов с миоэпителиальной карциномой мягких тканей, проходивших лечение в одном специализированном центре, а вторичной - установить эффективность системной терапии у пациентов с прогрессированием заболевания. Был проведен ретроспективный обзор базы данных отделения сарком в Royal Marsden (London, UK) в период с 1996 по 2019 год.
За 23 (!!!) года было набрано 24 пациента, проходивших лечение в данном учреждении: 12 мужчин и 12 женщин. Средний возраст на момент обращения составил 49,6 года.
Были исключены все первичные новообразования слюнных желез или миоэпителиальные новообразования слюнных желез, а также любые метастатические миоэпителиальные карциномы слюнных желез, поскольку они генетически отличаются. Один случай первичной злокачественной аденомиоэпителиомы молочной железы, хотя и возникшей из железистых, а не мягких тканей, был включен в исследование, поскольку этот подтип имеет многие клинические и гистопатологические признаки злокачественных миоэпителиальных опухолей мягких тканей. Наиболее ччастыми локализациями были конечности и грудная стенка. Медиана наблюдения составила 3,9 лет.
Семнадцать пациентов (70,8%) были классифицированы как имеющие миоэпителиальную карциному мягких тканей, шесть пациентов (25,0%) - как имеющие "злокачественную миоэпителиому" и у одного пациента (4,2%) была злокачественная аденомиоэпителиома молочной железы.
У двадцати пациентов (83,3%) заболевание было локализованное, из которых девятнадцати (95,0%) была проведена операция. За период исследования у тринадцати пациентов (54,2%) произошел последующий рецидив:
- 3 (23,1%) с местным рецидивом,
- 10 (76,9%) с появлением метастазов.
В когорте с рецидивом медиана наблюдения от первичной операции до первого рецидива составила 21 месяц (IQR 4,8–40,8 месяцев). У четырех пациентов (16,7%) были выявлены метастазы, из которых трем (75,0%) была проведена хирургическая резекция. Наиболее распространенной локализацией метастазирования были легкие (n=2, 8,3%).