Длинные трубчатые кости

Хирургическое лечение злокачественных опухолей трубчатых костей конечностей и суставов

Злокачественные новообразования костей конечностей и суставных хрящей делятся на 2 основные группы: первичные и метастатические. Первичные опухоли могут развиваться как самостоятельно, так и в результате озлокачествления доброкачественных опухолей или процессов.
Среди первичных злокачественных опухолей скелета наиболее распространенными являются опухоли длинных трубчатых костей (конечностей). Чаще они возникают у лиц молодого возраста: 28-32 года и менее. Более половины опухолей приходятся на околосуставные (проксимальные) отделы костей, в частности, вблизи коленного сустава. Своевременная диагностика и полноценной лечение приобретают важнейшее социальное значение: необходимо вылечить и по возможности избежать инвалидизации молодого человека.
В костях конечностей встречаются многие разновидности первичных злокачественных опухолей: остеобластома, остеосаркома, хондросаркома, хондробластома, фибросаркома, фиброзная гистиоцитома, саркома Юинга и ряд других. Каждая разновидность характерна для определенной популяционной когорты и требует своего подхода к лечению.
При обращении к врачу обычно больной предъявляет жалобы на периодические подъемы температуры, потерю аппетита, снижение массы тела, общую слабость и, конечно, боли разной степени интенсивности и разного характера. Типичным знаком считают отсутствие ответа на обезболивающие лекарства и усиление болевых ощущение по ночам. Сумма этих клинических признаков заставляет заподозрить не просто локальный процесс, а системный патологический процесс. 
Со временем проявляются визуальные и тактильные свидетельства опухоли, хромота, плохое владение конечностью. К сожалению, часто больной попадает в медицинское учреждение в экстренном порядке после патологического перелома. Порой больному достаточно поднять небольшой вес или повернуться – и дает о себе знать нестабильность костной структуры. Опухоль разрушает кости таким образом, что они более не способны выполнять опорную функцию.
 
Как и в целом для злокачественных новообразований, для опухолей конечностей характерно, что уже при первом обращении к врачу многие пациенты могут иметь отсевы опухоли - отдаленные метастазы или микрометастазы.
Как известно, при выявлении любого злокачественного новообразования врачи должны классифицировать заболевание по шкале TNM. Применительно к опухолям костей определение стадии заболевания выглядит следующим образом:
1 стадия: опухоль до или более 8 см в наибольшем измерении, степень агрессивности опухоли (дифференцировки) 1-2
2 стадия: опухоль более 8 см, степень агрессивности 3-4; 
3 стадия: опухоль, осложненная патологическим переломом конечности;
4 стадия: опухоль любого размера при условии наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах или отдаленных органах.
Первичные злокачественные опухоли костей приблизительно в 10- 12% случаев способны давать отсевы (метастазировать) в регионарные лимфатические узлы (то есть принадлежащие к той анатомической зоне, где развивается опухоль). Отдаленными метастазами также могут быть поражены органы: легкие, другие кости и костный мозг, органы брюшной полости, средостение и забрюшинное пространство, плевра, головной мозг и его оболочки. 
Имеет место и обратный процесс: злокачественные опухоли могут давать метастазы в кости.
Диагностика опухолей костей сложная и многоступенчатая. В зависимости от ситуации, расположения и характера опухоли это: визуализация (рентген, УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ –исследования, ангиография, сцинтиграфия), один из видов пункции или трепанобиопсии, несколько анализов крови, включая иммуногистохимию, молекулярно-генетические, морфо- и гистологическое исследование.
Лечение опухолей костей.
Всего несколько десятилетий назад единственным возможным видом операций при злокачественных опухолях конечностей были ампутации, экзартикуляции и другие калечащие вмешательства.
Сейчас по-прежнему хирургии принадлежит ведущая роль в лечении опухолей костей, однако хирургические методы, задачи и подходы принципиально изменились. Развивается как сама хирургия, так и материалы для протезирования и замещения дефектов, совершенствуется оборудование операционных и инструменты. С другой стороны, развивается лучевая терапия, дающая новые возможности локального воздействия, а также лекарства, чья функция системно воздействовать на опухолевые клетки, на весь организм, на иммунитет, на гормональный статус.
Подобных операций в настоящее время стараются избегать, необходимость их для спасения жизни человека становится все меньше, все шире практикуют органосохранные и заместительные операции, мультидисциплинарные успехи дают возможность, без ущерба для онкологического радикализма, более бережно отнестись к больному, восстановить анатомическую форму, сохранить функции всей конечности и сустава, снизить риск местного рецидива.
Объем хирургической операции зависит от размера, гистологического типа и местонахождения опухоли.  Обязательно удаляется вся опухоль в пределах здоровых тканей и окружающих мышц.  При небольших размерах опухоли или единичных небольших метастазах выполняются различные виды резекций: только участок кости, часть кости с прилегающими мягкими тканями и др. Ради сохранения прочности и полноценной опорной функции могут использоваться различные способы укрепления резецированной ткани – аутотрансплантаты, полученные из гребня большеберцовой или подвздошной кости, винты, цементы, полимерные материалы. Такие операции особенно показаны при остеобластокластоме, хондробластоме, хондроме, хондросаркоме высокой и средней степени зрелости, паростальной саркоме, некоторых других опухолях и неопухолевых процессах (эхинококкоз кости, туберкулез). 

Если опухоль имеет большие размеры, требуется удалить большой объем тканей или всю кость, используют постоянные замещающие металлоконструкции. Такой тип хирургических вмешательств называется эндопротезированием. Онкоортопедия сегодняшнего дня может предложить огромные возможности: частичные и полные эндопротезы кости, при необходимости с одним или даже двумя прилегающими суставами. Эндопротезирование – это особая форма органосохранных операций, настоящий прорыв, открывший перспективы сохранения конечностей, способствующий полноценной социальной реабилитации пациентов и повышению качества жизни.
 

Лечение больных с злокачественными опухолями костей должно быть комплексным — лучевая терапия, хирургическое вме¬шательство, химиотерапия, гормонотерапия (для гормонозависимых опухолей) и мероприятия, по¬вышающие сопротивляемость организма по отношению к новообразованиям (иммунотерапия). 
Химиотерапия и лучевое лечение применяются в разной последовательности до или после хирургической операции – в зависимости от гистологического типа опухоли и ряда других соображений.
С целью скорейшего выздоровления и укрепления оперированной конечности применяют раннюю активизацию больных, лечебный массаж и гимнастику.
После операций по удалению опухолей костей требуется восстановительное реабилитационное лечение, которое может заключаться в использовании лечебной гимнастики, физкультуры (ЛФК), ношения поддерживающих приспособлений (бандажей, эластичных бинтов), применение ортезов, ходунков, различного оборудования и тренажеров. Во всех случаях послеоперационного восстановительного лечения требуется консультация специалиста.
Несколько слов об осложнениях при злокачественных опухолях костей: патологические переломы, выраженный болевой синдром, при поражении крупных сосудов развитие отека конечности или аррозивного кровотечения. При большом размере опухоли может присоединяться инфекция: частые изнуряющие подъемы температуры тела, истощение.
Прогноз для больных со злокачественными опухолями костей конечностей: при своевременном и адекватном лечении (радикальная операция с удалением всей опухоли и выполнением других принципов онкохирургии), а также подключением всего арсенала лекарственного и лучевого лечения, выживаемость пациентов достигает 60-70%, это зависит от запущенности опухолевого процесса и агрессивности опухоли. Необходимо помнить, что любая злокачественная опухоль опасна возвратом болезни, развитием местного рецидива и метастазов, Очень важно своевременно наблюдаться, проходить профилактические осмотры у врача-онколога.