Кости таза

Хирургическое лечение злокачественных опухолей костей таза. 

Лечение опухолей костей таза представляет одну из самых сложных проблем в онкологической ортопедии. 
 
В костях таза встречаются как доброкачественные, так и злокачественные опухоли, преимущественно происходящие из хрящевой ткани. Из злокачественных первичных опухолей наиболее часто встречаются хондросаркома, остеогенная саркома, гистиоцитома, саркома Юинга, а также метастазы других опухолей.
Приблизительно в 65% случаев поражается подвздошная кость, в 20% – лонная кость, и по 8% приходится на седалищную кость и крестец.
Первыми признаками заболевания чаще всего является дискомфорт в области таза и боли разной степени интенсивности. По мере развития болезни боль становится все более постоянной и сильной, иррадиирует в переднюю или заднюю поверхность ноги, может появиться хромота при ходьбе. 
Поскольку опухоли костей таза являются довольно редким явлением, распространены ошибки при постановке первичного диагноза: пациентам, обратившимся с жалобами к врачам по месту жительства, неправильно ставят диагноз, назначают массажи, ЛФК, токи Бернара. Некоторые из этих назначений лишь усугубляют процесс, а также приводят к потере времени. 
Со временем может появиться онемение в конечностях, а болевой синдром проявляется все сильнее. В результате низкой онкологической настороженности пациентов, да и врачей, больные со злокачественными опухолями костей таза часто обращаются в специализированные онкологические учреждения, когда опухоль становится очень большой. По данным ведущих российских онкологов, диагностические ошибки на ранних стадиях обследования составляют до 80% случаев! 
Вторичные злокачественные опухоли костей таза (метастазы) дают такие разновидности рака как рак молочной железы, злокачественные образования щитовидной и паращитовидной желез, рак предстательной железы, легких, печени, лимфоузлов, почек, матки и  органов мочевыделительной системы. 
Больным, у которых был обнаружен рак, нужно быть особенно внимательными в плане возникновения боли в костях или переломов: это может быть признаком метастазов, а не свидетельствовать о последствиях проведенного лечения рака.
Есть целая группа симптомов, связанных с повышением содержания в крови кальция, который высвобождается в процессе разрушения опухоли и нарушает нормальную работу организма. Жажда, слабость, депрессия, тошнота и рвота, анорексия, снижение артериального давления, аритмия, запоры, психические нарушения.
Современная российская онкология предлагает комплексное лечение пациентами с опухолями в области тазового пояса. Необходимо сочетание таких методов лечения как химиотерапия, лучевое лечение, гормоно- и иммунотерапии. Для большинства больных неотъемлемым элементом комплексной терапии являются хирургический метод, а для некоторых нозологических форм, таких как хрящевые опухоли, он составляет основу лечения. 
Особые трудности хирургического лечения больных с опухолями костей таза и недостаточная разработанность методов при вмешательстве на костях таза отмечаются большинством специалистов в онкоортопедии в России, Америке и Европе. 
Радикальное хирургическое вмешательство является ключевым элементом при злокачественных опухолях костей таза. Операции в этой анатомической зоне отличаются массивной кровопотерей, высокой травматичностью, большим процентом послеоперационных осложнений. Тазовый пояс или просто таз является основанием туловища и брюшной полости, он выполняет связующую роль между позвоночником и нижними конечностями и, следовательно, поддерживает все тело в целом, его роль в движении и балансе очень велика. Таз также поддерживает внутренние органы и служит местом прикрепления крупных мышц. Тщательное предоперационное планирование имеет исключительно важное значение. Для оценки возможности выполнения радикальной операции необходимо подробное изучение данных рентгенологического обследования, КТ с 3D реконструкцией и МРТ. Ангиографию выполняют по показаниям.
Остаются спорными объемы оперативных вмешательств при разных гистологических вариантах опухоли, выборе доступа, типах реконструкции при том или ином размере дефекта, о показаниях к калечащей операции, о балансе между задачей радикальности и задачей максимального сохранения функций, а также профилактике и лечении осложнений операции, наиболее грозными из которых считаются тромбоэмболия легочной артерии, кровотечения и раневые осложнения. 
Результаты лечения и прогноз при опухолевых поражениях костей таза в целом значительно хуже, чем при опухолях костей других локализаций. Уровень подготовки хирургических коллективов чрезвычайно важен.
Радикальное иссечение опухоли производится вместе с футляром, из которого происходит опухоль. Если опухоль проникает в окружающие ткани, то их также удаляют вместе с футляром, куда они входят.

С целью возмещения дефектов кости после операций используется костная пластика или эндопротезирование.

Эндопротезы, использующиеся в онкоортопедии, являются в большинстве своём нестандартными. Нередко изготовление онкологического протеза перед операцией требует индивидуального подхода и занимает до нескольких недель.
Некоторые операции относятся к числу органосохранных, а при более обширных вмешательствах требуется замещение дефекта. Нарушение непрерывности тазового кольца требует особых реконструктивных мер, чтобы избежать инвалидизации больного.  Поэтому для каждого пациента восстановление целостности тазового кольца должно быть индивидуальным, так как в каждом конкретном случае размеры образовавшегося дефекта различны. Существует множество реконструктивно-пластических методов восстановления целостности таза с использованием цементов, полимеров, титановых сплавов, изготовленных разными способами, включая 3D-печать. Чем обширней послеоперационный дефект, тем выше вероятность осложнений. Реконструкция образовавшегося дефекта преследует две цели: восстановление целостности костного кольца таза (механическая функция); реконструкция дефекта мягких тканей (функция оболочки).
Технологии трехмерной реконструкции и виртуального моделирования позволяют в большинстве случаев выполнить радикальную операцию, снизить количество рецидивов и увеличить выживаемость. 
Восстановление костной основы тазового кольца и мягких тканей способствуют снижению послеоперационных осложнений и помогают достичь хорошего функционального результата.
Пациентам могут встретиться следующие названия операций: резекция крыла подвздошной кости, резекция вертлужной впадины (в чистом виде встречается редко), резекция переднего полукольца таза (лонной и/или седалищной костей), резекция крестца.
К комбинированным резекциям относят резекцию 2 или более зон тазового кольца. Удаление половины таза с сохранением нижней конечности получило название межподвздошно-брюшная резекция, резекция подвздошной кости и крестца, резекцию крыла подвздошной кости и вертлужной впадины и другие. Выбор типа операции происходит по критерию радикальности.
В связи с достижениями в области анестезиологии, реаниматологии, трансфузиологии, улучшения хирургической техники и оснащения операционных, изменилась ситуация в хирургии многих областей, в том числе и в хирургии опухолей таза. В настоящее время, помимо непосредственно лечения онкологического заболевания, онкологического прогноза, на одно из первых мест выходит качество жизни пациентов. Наряду с радикальным удалением опухоли, заранее планируется выполнение реконструктивно-пластических операций, благодаря чему качество жизни пациента можно значительно повысить. 
Построение трёхмерного изображения перед выполнением хирургической операции занимает всё более прочные позиции и часто используется для лечения в травматологии, лечении заболеваний сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, а также и в онкоортопедии. 
Совершенствование диагностических методов, компьютерное 3-D моделирование позволяют, во-первых, точно определить границы резекции и тем самым повысить радикальность оперативного вмешательства, во-вторых, спланировать заранее реконструкцию тазового кольца. 
Методы реконструкции, используемые в нашей клинике, технически просты, дают возможность надежно восстановить опорную функцию. Функциональный результат также во многом зависит от сохранения нервных структур. В последнее время стало развиваться такое направление как хирургические операции на костях таза с эндоскопической поддержкой.
Совершенствование методов диагностики, хирургического лечения является актуальной задачей для онкоортопедов, так как позволяет значительно уменьшить количество рецидивов, сократить число калечащих операций, ускорить реабилитацию и улучшить качество жизни пациентов.