Позвоночник

Хирургическое лечение опухолей позвоночника

В последние два десятилетия в медицине достигнут огромный прогресс в области хирургического лечения опухолей позвоночника, как первичных, так и метастатических. Метастазы являются очень актуальной и распространенной проблемой среди онкологических пациентов. Специалисты отмечают, что около 96% случаев злокачественных поражений позвоночника - это именно метастазы, а около 3% - первичные злокачественные опухоли, развившиеся непосредственно из костной ткани позвоночника.
     Совсем еще недавно пациенты с такими злокачественными опухолями считались неизлечимыми, и их отправляли на симптоматическое, паллиативное лечение.
     Технический прогресс и развитие хирургических школ неуклонно меняют ситуацию к лучшему: все больше и больше больных с опухолями позвоночника признаются подлежащими активному лечению и имеют положительный прогноз жизни. Причем, врачи сегодня имеют возможность не просто лечить заболевание, но и уделять значительное внимание качеству жизни пациентов после лечения. Ради этой благородной задачи врачи применяют дополнительные тактики лечения.
Приведем несколько данных в подтверждение того, насколько важна и актуальна тема хирургического лечения опухолей костей и позвоночника. Метастазы в кости развиваются у 50-70% онкологических больных. Наиболее часто метастазы поражают позвоночник: это от 37 до 84% пациентов.
Многие виды злокачественных опухолей приводят к появлению метастазов в кости: например, это распространенный рак молочной железы, рак простаты, рак легкого, рак почки, щитовидной железы.
Онкологическая наука сегодняшнего дня – это сложнейшая, многопрофильная дисциплина, но даже на фоне самых высокотехнологичных областей медицины выделяется молодая дисциплина, которая занимается лечением патологий позвоночника.
Развиваются новые направления: нейроонкология и онкоортопедия.

Пациенты со злокачественными поражениями позвоночника часто страдают от болей, нестабильности опорного аппарата, неврологических проблем, сдавления (компрессии) спинного мозга. По мере развития техник хирургического лечения опухолей позвоночника такие пациенты имеют все больше и больше возможностей получить эффективную помощь.
Ухудшение функционального состояния и боли в области позвоночника у приблизительно 70% больных являются первыми проявлениями рака. Компрессия (сдавление) спинного мозга наблюдаются в 10-20 % случаев – только эта группа больных насчитывает около 25 000 пациентов в год, и их число имеет тенденцию к увеличению.

Хирургические операции при поражениях позвоночника позволяют существенно уменьшить страдания больного, снизить болевой синдром более чем в 80% случаев, повысить функциональную активность.

Операции на позвоночнике технически очень сложны с точки зрения доступа, применяемых приспособлений, оборудования, программного обеспечения для техники и многого другого. Поэтому можно порекомендовать пациентам обращаться к крупные, специализированные онкологические клиники, где есть и квалифицированный хирургический персонал, который выполняет указанные операции не раз в году, а в ежедневном рутинном режиме, где есть полный набор современного оборудования для 3D-моделирования, где умеют применять разнообразные системы стабилизации позвоночника, несколько типов и материалов для протезирования удаленных участков костей позвоночника или даже целых позвонков и групп позвонков.
     Тактику лечения и объем хирургического вмешательства определяют врачи-онкологи, специализирующиеся на злокачественных поражениях позвоночника и костей.
А вот что необходимо знать пациенту: стандарт обследования включает в себя рентген в двух проекциях, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию, осмотр невролога. Если данные виды обследования в клинике не представлены или не были предложены больному – это повод усомниться в выборе места лечения.
При планировании сложных хирургических вмешательств специалисты-онкологи применяют методы компьютерного моделирования и 3D-визуализации. Для этого, конечно, требуется определенный парк компьютерной техники, программное обеспечение, дополнительная подготовка врачей в области этих технологий.
Дополнительные методы обследования пациентов с опухолевыми поражениями позвоночника могут включать: УЗИ органов брюшной полости, периферических лимфоузлов, рентген органов грудной клетки, сканирование костей скелета, позитронно-эмиссионная томография, анализ крови на определение опухолевых маркеров. Уже несколько десятилетий проводится такой вид операций, который называется декомпрессивной ляминэктомией. Суть этой операции заключается в удалении части позвонка и/или опухолевой ткани с целью освобождения, расширения спинномозгового канала. Обзор иностранных источников по опухолям позвоночника показывает, что такой вид лечения подходит лишь 40% больных. Конечно, этот результат слишком мал, чтобы устраивать онкологов. Результат такого лечения – паллиативный, а не радикальный. Иными словами, он временно позволяет улучшить состояние больного, но не избавляет его полностью от онкологического заболевания.
Декомпрессивная операция не всегда приводит к исчезновению полного паралича, развившегося на протяжении более 24 часов, и показания к ней могут быть ограничены. Учитывая, что первичная цель при лечении метастазов в позвоночник - это облегчение состояния пациента, больным с тяжелой сопутствующей патологией, или плохим прогнозом для жизни, или медицинскими противопоказаниями оперативное лечение не должно выполняться. Лучевая терапия позвоночника в этих случаях должна быть выбрана в качестве приоритетной.
Совершенствование хирургических доступов, таких как задне-латеральный и передний при декомпрессии спинного мозга, а также развитие и появление новых стабилизирующих систем позвоночника, техники выполнения операций, значительно улучшили эффективность хирургических вмешательств.
Около 20 лет широко применяется тотальной вертебрэктомии (полное  удаление позвонка) со стабилизацией из заднего доступа. Но при опухолевых поражениях с большим мягкотканым компонентом, расположенным паравертебрально (близко к позвоночнику), необходимо использовать комбинированные доступы для радикального удаления опухоли.
Новообразования паравертебральной зоны и реберно-позвоночного угла можно удалить успешно и радикально при применении комбинированного доступа.
Экстренная операция показана при быстром прогрессировании или наступившей параплегии (отказе 2 конечностей).

При скрытых патологических переломах с признаками нестабильности позвоночника проводится хирургическое лечение в объеме декомпрессии со стабилизацией позвоночного столба. В случаях, когда онкологический диагноз не подтвержден, или пациент не имеет онкологического анамнеза, операция должна выполняться для достижения диагностической и терапевтической цели.

Хирургическое лечение может быть предложено пациентам, прошедшим лучевую терапию, если локальный контроль опухоли не был достигнут. Так же пациентам с известными радиорезистентными опухолями.


Показания и противопоказания хирургического лечения метастазов в позвоночник.
Хирургические показания Относительные противопоказания к операции
быстрое прогрессирование или выраженная параплегия давно развившийся полный паралич (более 24 часов)
гистологическая верификация при невыявленном первичном очаге опухоли высокочувствительные к лучевой терапии (миелома, лимфома)
нестабильность позвоночника и патологический перелом со смещением многоуровневое поражение
невозможность проведения лучевой терапии/радиорезистентная опухоль плохой прогноз для жизни (менее 3 месяцев)
пограничные медицинские состояния
Хирургические вмешательства на позвоночнике подразделяются на:
1. декомпрессивные,
2. декомпрессивно-стабилизирующие,
3. малоинвазивные (вертебропластика).
Показания к декомпрессивным операциям постоянно снижаются, в то время как к декомпрессивно-стабилизирующим - увеличиваются.

В первую очередь технологии хирургических операций развиваются ради обеспечения более высокого качества жизни пациентов в послеоперационном периоде. Проведение данных вмешательств позволяет начать раннюю реабилитацию, отказаться от постоянного ношения наружных корсетов. Применение современных биоинертных материалов, используемых для изготовления стабилизирующих систем позвоночника, свело к минимуму процент развивающихся осложнений в послеоперационном периоде.

Наиболее сложным хирургическим вмешательством на позвоночнике является удаление всего комплекса позвонка или нескольких позвонков сразу с последующей стабилизацией оперированного сегмента. Основной онкологической задачей при данном виде операции является удаление опухоли единым блоком в пределах здоровых тканей, что позволяет обеспечить надежный локальный контроль опухоли. Такая операция носит название спондилэктомии или тотальной спондилэктомии.

Показаниями для данного вида операций служит неопластический процесс, носящий солитарный характер, химио- и радио- негативные варианты опухоли, 6 и 7 тип поражения позвонка по классификации Tomita, когда опухоль распространяется за пределы одного позвонка или имеет множественный характер поражения.

Данный вид хирургического вмешательства является современным, высокотехнологичным методом лечения опухолевого поражения позвоночника. Требуются подготовленные бригады хирургов. 
Анализ показаний к операции требует мультидисиплинарного подхода с использованием современных прогностических шкал, тщательного предоперационного обследования, планирования хода операции. Современное анестезиологическое пособие и использование во время операции аппарата cell-saver, позволяет создать надежные условия для оперирующей бригады.
Выполнение данных операций в полном объеме позволяет осуществить надежный локальный контроль опухоли, обеспечить надежную стабилизацию, и - как результат - высокое качество жизни пациента. 

Вертебрэктомия на нескольких уровнях требует комплексного подхода с участием специалистов разного профиля на базах специализированных учреждений.


Немаловажную роль в лечении патологии позвоночника сегодня играют малоинвазивные вмешательства, особое предпочтение при лечении опухолевой патологии отдается вертебропластике.
Вертебропластика является малоинвазивным методом лечения злокачественных опухолей, обеспечивающая стабилизацию пораженного сегмента. Основными преимуществами данной методики является небольшие сроки госпитализации бывает и всего 2 дня, малая инвазивность, скорейшее восстановление пациента, возможность проведения противоопухолевого лечения на следующий день после процедуры.
Манипуляция выполняется под рентгенологическим контролем. Через установленную иглу в полость очага вводят жидкий полиметилметакрилат, который затем полимеризуется и затвердевает, что обеспечивает в последующем стабильность данного сегмента. Осложнения при данной манипуляции составляют не более 5%.

Хирургическое лечение пациентов с опухолевым поражением позвоночника, как и онкоортопедия в целом,  является сложной мультидисциплинарной проблемой, которая непрерывно совершенствуется и ставит обширные задачи для дальнейших исследований. 
Расскажем более подробно о наиболее распространенных операциях, с которыми могут столкнуться пациенты. Конечно, онкологи никогда не упускают из виду главную цель: излечение пациента от злокачественного заболевания, и все их действия диктуются этой главной задачей.
При метастатическом поражении 
применяются декомпрессивные операции, т.е. удаление части тканей позвонка с целью освобождения спинного мозга или нервных структур от сдавления. Неотъемлемым этапом этого хирургического вмешательства является удаление имеющихся патологических образований, как доброкачественных, так и злокачественных: метастазов, остеофитов, грыжи межпозвоночного диска и др., оказывающих давление на спинной мозг и нервные корешки. 
Декомпрессивно-стабилизирующие операции: удаление метастаза сопровождается также стабилизацией структуры позвоночника, так как в связи с повреждением фасеточных суставов, формируется нестабильность позвоночника (декомпрессивная ламинэктомия с транспедикулярной фиксацией).
Стабилизирурющие операции - фиксация позвоночника при нестабильности и отсутствии компрессии.
Миниинвазивные операции - активно развивающееся направление в хирургическом лечении онкопатологий позвоночника, направленное на сокращение сроков реабилитации, снижение кровопотери и минимальной травматизации окружающих тканей. Сюда относят и эндоскопические вмешательства, и операции с привлечением лазерных технологий.
 Кифо- или вертебропластикой позвоночника называют малоинвазивную процедуру, направленную на восстановление целостности позвонка при его переломе на фоне остеопороза, опухолевого процесса и т.д. Данная манипуляция позволяет стабилизировать позвоночник и помогает предупредить возникновение переломов в дальнейшем.
Кифопластику не проводят при переломе тела позвонка, остеомиелите (воспалении костной ткани), коагулопатии (нарушении свёртываемости крови), аллергии на цементирующее вещество или непереносимости контрастных препаратов. Относительными противопоказаниями считают системную инфекцию, выраженное сужение центрального канала в результате смещения костного фрагмента либо эпидурального новообразования, миелопатию или радикулопатию в зоне перелома.
Термоаблация, ультразвуковая или радиочастотная, упрощенно говоря, - это нагревание определенных нервов с целью их коагуляции и избавления от болевого синдрома. Другое название – радиочастотная денервация.
Проведения специальных реабилитационных мероприятий после этой процедуры не требуется. Денервация дает устойчивый эффект, который может длиться годами. Хорошие результаты достигаются в 80% случаев. Методика радиочастотной денервации подкупает своей простотой, эффективностью, малой травматичностью и отсутствием осложнений.
Криоабалация имеет такие же цели, как и описанная ранее процедура, только использует иные инструменты и холод, а не нагревание.
При первичных опухолях позвоночника применяются операции нескольких типов, объединенных общими принципами: удаление новообразований одномоментно, в один этап и единым блоком, радикальное иссечение патологических тканей, с одновременной ликвидацией компрессии спинного мозга и/или нервных корешков, устранением болевого синдрома, предотвращением смещения позвонков и стабилизацией позвоночного столба, так как любое длительно существующее образование позвоночника угрожает развитием необратимых изменений спинного мозга. Важное условие для радикальности операций – возможно более раннее начало лечения.
Хирурги выполняют частичную резекцию либо полное удаление одного или нескольких позвонков, а затем производят пластику возникшего дефекта. При этом необходимо осуществить качественную стабилизацию позвоночника, что позволит восстановить его опорную функцию, обеспечит необходимую устойчивость и подвижность и устранит/уменьшит болевой синдром.
Операции носят следующие названия: удаление опухоли с резекцией позвонков, корпорэктомия (удаление тела позвонка), спондилэктомия (удаление всего позвонка).
Расширенные операции могут включать удаление не только позвонка(ов) и окружающих опухолевых тканей, но и, например, участков ребер или вовлеченных в процесс мягких тканей – в зависимости от характера поражения тканей опухолью.