Хирургия
Лечение больных злокачественными опухолями костей и мягких тканей в большинстве случаев является комплексным или комбинированным и подразумевает использование нескольких методов как местного, так и общего действия. Это хирургический метод, лучевое и лекарственное лечение (химиотерапия, гормоно- и иммунотерапия), применяемые в различной последовательности и в нужных сочетаниях.
Хирургический метод применяется и самостоятельно при некоторых морфологических типах опухолей (преимущественно при локализованных опухолях, не прорастающих в соседние органы и не распространяющихся за пределы регионарного лимфатического барьера).
При планировании тактики хирургического вмешательства онкологи учитывают многие особенности опухоли:
1. Локализация первичной опухоли. Наиболее эффективно хирургическое лечение при локализации очага в пределах части пораженного органа, когда опухоль не выходит за пределы серозной оболочки или капсулы, покрывающей его.
2. Анатомический тип роста опухоли (экзофитный, эндофитный или смешанный). От этого зависит объем операции, насколько далеко надо отступить от опухоли при пересечении тканей. Инфильтративный рост предполагает расширение объема удаляемых тканей.
3. Гистологическая классификация и степень дифференцировки клеточных элементов). При высокодифференцированных опухолях хирургия более эффективна, чем при низкой дифференцировке клеток опухоли..
4. Стадия заболевания, прорастание в окружающие ткани, метастазы в отдаленных лимфоузлах или органах – то есть критерии TNM-классификации опухоли. От этих факторов зависят объем и прогноз операции, а также показания и противопоказания.
Вторая группа факторов, которые онкологи анализируют перед операцией – это общее состояние организма больного. Это сопутствующие заболевания, иммунный статус, гормональный статус, и десятки других особенностей человека.
х х х х х х
Хирургия как дисциплина имеет свои принципы и правила. Больной, как правило, не знает этого, но эта дисциплина является весьма бережной и этичной в отношении больного в целом и конкретной области проведения операции, в частности. В клинической онкологии операции имеют ряд отличий от общей хирургии, среди них правила радикализма, зональности и футлярности и абластичности операций. И это, пожалуй, самой мощный аргумент при выборе клиники: желательно, чтобы это была специализированная онкологическая клиника с мощной школой и традициями, квалифицированными хирургами, которые выполняют операции по этим принципам в ежедневном режиме, а не от случая к случаю.
Радикализм – удаление опухоли в пределах здоровых тканей единым блоком с пораженным органом или его частью с зонами возможного регионарного метастазирования (лимфатические сосуды и узлы), что является профилактикой рецидива злокачественной опухоли и метастазирования.
Абластика и антибластика– это комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и их дальнейшего распространения по кровеносным путям.
Анатомическая зональность и футлярность.
Любая опухоль расположена в некой анатомической зоне, которая представляет собой целостную биологическую структуру со своими лимфатическими путями и узлами, другими анатомическими «единицами», представляющими собой пути распространения злокачественного процесса. При операции хирург должен досконально знать анатомию и надлежащим образом отграничивать ткани, лимфатические и кровеносные пути в пределах данной анатомической зоны и обеспечить футлярное удаление пораженных тканей.
Этот комплекс мероприятий является самым ранним и чрезвычайно важным элементом профилактики рецидивов злокачественной опухоли.
По решаемым задачам операции классифицируют как радикальные, условно-радикальные, паллиативные.
По объему операции бывают локальные, комбинированные, расширенные.
По другим критериям, хирургические вмешательства при солидных опухолях подразделяются на органосохраняющие, калечащие, реабилитационные (пластические, реконструктивные). Зачастую в ходе одной операции можно выполнить сразу несколько задач, например, удалить опухоль с одномоментной реконструкцией органа. Количество же калечащих операций неуклонно снижается по мере развития технологий и научных знаний.
Таким образом, хирургия занимает видное место в клинической онкологии, ее применение необходимо при злокачественных солидных опухолях разных локализаций. Самостоятельно хирургический метод может быть применен лишь при ранних І-II стадиях заболевания. При более распространенных стадиях заболевания, в особенности при наличии регионарных метастазов, хирургическая операция - важная составная часть комплексного лечения.
х х х х х х
Классификация лечебных операций: радикальные, условно-радикальные и паллиативные.
Радикальной в онкологии принято называть такую операцию, при которой все действия производятся в пределах одной анатомической зоны, производится удаление первичной опухоли в пределах здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами. Однако никто не может быть полностью уверен, что в других зонах организма больного нет раковых клеток, потенциально способных начать размножаться и дать начало метастатическим очагам.
Вторая группа операций – это условно-радикальные. Такая ситуация относится к случаям распространенного злокачественного процесса с несколькими обнаруженными опухолевыми очагами, и при операции хирурги удаляют их все. После операций условно-радикального типа в подавляющем большинстве случаев необходима лучевая и/или лекарственная терапия.
Паллиативные оперативные вмешательства приходится выполнять, если опухоль признана нерезектабельной (то есть невозможно ее полное удаление) или если имеются другие препятствия для выполнения радикального лечения. Часть опухоли или даже вся опухоль остается, а операция решает задачи облегчения состояния больного, продлить его жизнь, облегчить симптомы, ликвидировать осложнения.
Отдельный тип оперативных вмешательств - пробные или эксплоративные лапаротомии и торакотомии. Применяются, если затруднительно установить распространенность опухолевого процесса в брюшной полости или грудной клетке, когда недостаточно данных получено в результате инструментальных исследований.
Операбельность – состояние больного, позволяющее провести хирургическое лечение. Устанавливается до операции и характеризует возможность проведения операции у данного больного.
Иноперабельность – состояние, исключающее возможность хирургического лечения.
Необоснованный отказ от операции лишает больного шанса на излечение. Вопрос об операбельности или неоперабельности решается по данным полного обследования больного, не только злокачественной опухоли, но и сердечно-сосудистой системы, легких, других органов и систем организма. Конечно, квалификация хирургов и оснащенность клиники позволяют по-разному оценивать операбельность. И это еще один аргумент при выборе места лечения в пользу крупных специализированных онкологических учреждений.