Контрольный показатель при оценке рака простаты

 Контрольный показатель при оценке рака простаты: что важнее смерть или метастатическая болезнь?

Автор Pam Harrison

Рак предстательной железы в последние годы меняет имидж. Очевидно, что этот онкологический диагноз уже не воспринимается как приговор скорой и неизбежной гибели – во всяком случае, в сравнении с меланомой или раком поджелудочной железы или легких. Отсюда предложены изменения в эталонах при сравнительных оценках различных протоколов лечения. Впрочем, лишь время покажет жизненность нового предложения.

Протоколы лечения и их сравнительная характеристика является наиболее важной, хотя уже и ставшей рутинной, исследовательской работой современных клиницистов. Отсюда понятно, что без эталонов не обойтись, равным образом как без попыток изобрести новые контрольные показатели (точки).

Именно этой проблеме посвящена публикация Anthony D'Amico, MD, PhD, Brigham and Women's Hospital and the Dana Farber Cancer Institute, Boston, Massachusetts published online February 27, 2017 in the Journal of Clinical Oncology.

{Active Surveillance Versus Treatment of Prostate Cancer: Should Metastasis Be the Primary End Point?

http://ascopubs.org/doi/full/10.1200/JCO.2016.70.9527}

Казалось бы, контрольная точка «смерть» и показатель «выживаемость» (время жизни после постановки диагноза или начала/окончания лечения) вполне объективно отражают ситуацию. Можно ли заменить эти эталоны при оценке эффективности методов и схем лечения?

Dr D'Amico предлагает в виде эталона использовать метастатическую болезнь (metastatic disease), считая, что именно этот показатель для пациентов является наиболее значимой клинической конечной точкой (more meaningful clinical endpoint to patients).

Рак предстательной железы поражает мужчин преимущественно пожилого возраста когда, как бы цинично это не звучало, на первое место выходит качество времени «дожития».

Немедленное лечение в виде радикальной простатэктомии после постановки диагноза, несомненно, приносит в подавляющем большинстве случаев длительный безрецидивный период жизни, по крайней мере, 10-15 лет практически гарантировано.

Но как бы виртуозно не было исполнено хирургическое вмешательство, даже с применением робота, избежать побочных эффектов в виде недержания мочи и импотенции слишком часто не удается.

В вариантах, когда необходимо дополнить хирургический этап лучевой и/или химио-гормональной терапией, токсичность лечения возрастает в разы или даже порядки.

Иными словами, продления жизни мы добиваемся, но качество таковой теряем безвозвратно, на весь длительный период «дожития».

Dr D'Amico справедливо указывает, что существуют многие случаи, когда достаточно ограничиться активным наблюдением. В этих вариантах, мужчины с диагнозом рак простаты вполне способны прожить те же 15 лет без или с минимальными проявлениями этого заболевания до времени, когда наступят клинические проявления метастатической болезни. При этом, учитывая возраст, в силу вступают конкурентные заболевания, которые более вероятно причинят страдания и смерть. Не стоит забывать, первое место среди многих причин смерти с большим опережением удерживают нарушения сердечно-сосудистой системы.

Но ведь то же самое можно сказать и о группе пациентов, подвергшихся немедленному лечению, хотя тут уже на фоне побочных эффектов.

Недавние клинические исследования the Prostate Testing for Cancer and Treatment (ProtecT) trial свидетельствуют, что показатель смертности от рака предстательной железы мало зависит от выбора тактики ведения пациентов. Показано, что 10-ти летнее (в среднем) наблюдение мужчин в вариантах радикальной простатэктомии, лучевой терапии и активного наблюдения не выявило преимуществ этих типов ведения пациентов. Впрочем, это касалось лишь выборок рака предстательной железы с низким или средним уровнем риска (predominantly low- or intermediate-risk) развития метастатической болезни.

{10-Year Prostate Cancer Results From Landmark ProtecT Trial

http://www.medscape.com/viewarticle/868791}

Подобные результаты в значительной степени подтверждают закономерность постановки вопроса о новом эталоне клинических испытаний - в виде метастатической болезни, вместо времени жизни (показателя смертности).

Dr D'Amico указал на главную особенность – риск развития метастатической болезни у пациентов в варианте активного наблюдения был более чем в два раза выше по сравнению с вариантами радикального хирургического или лучевого лечения.

Следует напомнить, что лечение метастатической болезни всегда ассоциировано с многочисленными побочными эффектами, на которые пациент неотвратимо обречен «на оставшуюся часть жизни» («for the remainder of their lives»).

Отстаивая свою точку зрения, Dr D'Amico, задает вопрос: «Можно ли считать действительным успехом продление жизни в случае развития метастатической болезни? Ведь на самом деле зачастую это состояние связано с болезненными переломами костей, кастрацией и многими токсическими эффектами терапии?»

Похожие результаты были получены в двух рандомизированных исследования, проведенных в Соединенных Штатах и Скандинавии.

Например, в скандинавском исследовании Scandinavian Prostate Cancer Group Study Number 4 (SPCG-4) которое продолжалось в среднем 13, 4 года, радикальная простатэктомия увеличивала почти на треть (29%) общую вероятность выживаемости по сравнению с группой пациентов, где использовалась выжидательная тактика (P = 0,001). Хирургическое вмешательство снизило риск смертности от рака предстательной железы на 44% (P = 0,001), а также риск метастазирования на 43% (P <0,001) по сравнению с выжидательной тактикой за тот же период наблюдения.

В Соединенных Штатах 10-ти летнее исследование Prostate Cancer Intervention Versus Observation Trial (PIVOT) показало преимущества лечебной тактики против наблюдательной. В группе с применением лечебных манипуляций выше была общая выживаемость (P = 0,22), снижена смертность от рака предстательной железы (P = 0,09), снижена вероятность развития метастатической болезни (P <0,001). В целом, риск развития метастатической болезни в исследовании PIVOT был редуцирован более чем в два раза.

Метастатическая болезнь является событием, принципиально меняющим жизнь мужчины. С этого момента пациент пожизненно привязан к терапии, ассоциированной со многими побочными эффектами, а страх умереть от рака предстательной железы превращается из умозрительной фобии в каждодневную реальность.

Отсюда, по мнению Dr D'Amico, метастатическая болезнь является полноценным ориентиром для оценки успеха текущих и запланированных исследований.

Эксперты, изучившие точку зрения Dr D'Amico, согласились, что метастатическая болезнь может быть жизнеспособной конечной точкой для оценки результатов ведения пациентов, страдающих раком предстательной железы, особенно с точки зрения пациентов.

«Это действительно важный негативный этап в жизни пациента», по мнению эксперта Dr Loblaw.

«So it's a really important 'bad milestone' for the patient»

Впрочем, развитие метастатической болезни в настоящее время вполне реально остановить на длительное время и даже временно обратить вспять. Это касается как гормонально-чувствительных новообразований, так резистентных к гормональному воздействию.

В целом, метастатическая болезнь – очень важная конечная точка и вполне может претендовать на полезный эталон объективной оценки эффективности лечебной тактики. Будет ли в дальнейшем этот эталон использоваться как основной или останется на вторых ролях, покажут дальнейшие исследования.

Каждый раз, встречаясь с подобными работами, я не перестаю изумляться дотошности многих забугорных исследователей. Ведь не лень им копаться в груде материалов, выискивая наиболее оптимальные пути оценки собственной работы. Как бы нам научиться оптимизировать свой труд подобным образом?

Ссылка на оригинал: http://www.medscape.com/viewarticle/877296